原發(fā)性肝癌的臨床病象極不典型，其癥狀一般多不明顯，特別是在病程早期。通常5cm以下小肝癌約70%左右無癥狀，無癥狀的亞臨床肝癌亦70%左右為小肝癌。癥狀一旦出現(xiàn)，說明腫瘤已經(jīng)較大，其病勢的進展則一般多很迅速，通常在數(shù)周內(nèi)即呈現(xiàn)惡病質(zhì)，往往在幾個月至1年內(nèi)即衰竭死亡。
臨床病象主要是兩個方面的病變：
?、俑斡不谋憩F(xiàn)，如腹水、側(cè)支循環(huán)的發(fā)生，嘔血及肢體的水腫等；
?、谀[瘤本身所產(chǎn)生的癥狀，如體重減輕、周身乏力、肝區(qū)疼痛及肝臟腫大等。肝癌發(fā)展到一定階段后，可能出現(xiàn)一些易與肝炎、肝硬化、胃腸道、胰腺和膽道系統(tǒng)疾病相混淆的臨床癥狀。起病常隱匿，多在肝病隨訪中或體檢普查中應(yīng)用AFP及B型超檢查偶然發(fā)現(xiàn)肝癌，此時病人既無癥狀，體格檢查亦缺乏腫瘤本身的體征，此期稱之為亞臨床肝癌。一旦出現(xiàn)癥狀而來就診者其病程大多已進入中晚期。不同階段的肝癌，其臨床表現(xiàn)有明顯差異。
1.主要的臨床癥狀有肝區(qū)疼痛、腹脹、乏力、納差、消瘦、發(fā)熱、黃疸以及肝臟進行性腫大或上腹腫塊等。
（1）肝區(qū)疼痛：是最常見、最主要的臨床癥狀。疼痛多為持續(xù)性隱痛、鈍痛、脹痛或刺痛，以夜間或勞累后明顯。肝區(qū)疼痛是由于腫瘤迅速增大使肝包膜張力增加，或包膜下癌結(jié)節(jié)破裂，或肝癌結(jié)節(jié)破裂出血所致。肝區(qū)疼痛部位與病變部位有密切關(guān)系。病變位于肝右葉，可表現(xiàn)為右季肋區(qū)痛；位于肝左葉則表現(xiàn)為胃脘痛；位于膈頂后部，疼痛可放射到肩部和腰背部。如突然發(fā)生劇痛，且伴有休克等表現(xiàn)，多為癌結(jié)節(jié)破裂大出血所致。
?。?）納差、惡心、嘔吐：常因肝功能損害、腫瘤壓迫胃腸道所致，其中以納差為常見癥狀，病情越嚴重，癥狀越明顯。
（3）腹脹：因腫瘤巨大，腹水以及肝功能障礙引起。腹脹以上腹部明顯，特別在進食后和下午，腹脹加重?；颊叱Ｗ孕袦p食以圖減輕癥狀，也常被誤認為消化不良而未引起重視，延誤診治。
（4）乏力、消瘦：由于惡性腫瘤的代謝、消耗過大和進食少等原因引起。早期可能不明顯，隨著病情的發(fā)展日益加重，體重也日漸下降，晚期極度消瘦、貧血、衰竭，呈惡病質(zhì)。少數(shù)病情發(fā)展較慢的肝癌患者經(jīng)休息和支持治療后，也可能出現(xiàn)暫時體重回升的情況。
?。?）腹瀉：主要因肝功能不同程度地損害導(dǎo)致消化吸收能力的減退引起，也可因肝癌細胞轉(zhuǎn)移形成門靜脈癌栓所致。雖然此癥狀并不十分常見，有時也可作為肝癌的首發(fā)癥狀，常被誤認為胃腸道感染而誤診。腹瀉可不伴腹痛，一般進食后即腹瀉，大便多為不消化的食物殘渣，常無膿血，消炎藥物不能控制。病情嚴重時，每天大便十余次，可使病情迅速惡化。
?。?）發(fā)熱：因腫瘤組織壞死、代謝產(chǎn)物增多以及腫瘤壓迫膽管合并膽管炎引起。無感染者稱為癌熱，多不伴寒戰(zhàn)。不明原因低熱是肝癌的一個常見癥狀，體溫一般在37.5℃～38℃之間，但炎癥性彌漫性肝癌多有高熱，體溫可達39℃以上，易被誤診為肝膿腫，應(yīng)用抗生素治療往往無效，而用吲哚美辛（消炎痛）可以退熱。
?。?）嘔血、黑便：以嘔血為主者，主要因為肝癌合并肝硬化，門靜脈高壓引起食管下段-胃底靜脈曲張破裂和急性胃黏膜病變所致。以黑便為主者則多由于門脈高壓性胃病或消化性潰瘍引起。由于肝功能損害，凝血功能下降導(dǎo)致的消化道出血少見。
?。?）轉(zhuǎn)移癥狀：肝癌可轉(zhuǎn)移至肺、骨、胸膜、胃腸及淋巴結(jié)等。根據(jù)轉(zhuǎn)移的部位可引起相應(yīng)的癥狀，如肺轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)胸痛、咯血等，骨轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)局部疼痛和病理性骨折等。
此外，臨床上可出現(xiàn)少數(shù)極易誤診的癥狀。部分病人肝臟不大，且肝癌包膜下癌結(jié)節(jié)破裂的臨床表現(xiàn)酷似膽囊炎，亦有因右肝癌結(jié)節(jié)破裂口較小，少量血液緩慢流至右下腹而誤診為闌尾炎。
其他癥狀尚有出血傾向，如牙齦、鼻出血，均與肝功能受損，凝血機制障礙、脾功能亢進有關(guān)。
2.體征 進行性肝大、脾大、黃疸、腹水、水腫以及肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張等常見體征，多在晚期出現(xiàn)。
?。?）進行性肝臟腫大：是肝癌最常見的體征，肝臟突出在右肋下或劍突下時，上腹部可呈局限性隆起或飽滿，肝臟質(zhì)地硬，表面高低不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛。右葉肝癌可致肝上界上移，肋下肝大但無結(jié)節(jié)；右葉肝癌?？芍苯佑|及腫塊，往往有結(jié)節(jié)感；左葉肝癌可表現(xiàn)為劍突下腫塊，如左外葉肝癌，則腫塊右側(cè)有較明顯的切跡。在肝區(qū)腫瘤部位可聞及吹風樣血管雜音，這也是肝癌的一個特征性體征。其產(chǎn)生機制是由于肝癌動脈血管豐富而迂曲，粗大動脈突然變細和（或）由于肝癌結(jié)節(jié)壓迫肝動脈、腹主動脈而產(chǎn)生血流動力學(xué)變化所致。
?。?）黃疸：一般出現(xiàn)在晚期，多為阻塞性黃疸，少數(shù)為肝細胞性黃疸。阻塞性黃疸常因癌腫壓迫或侵入膽管，或肝門轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大壓迫膽總管造成阻塞所致；肝細胞性黃疸可由于癌組織肝內(nèi)廣泛浸潤或合并肝硬化或慢性活動性肝炎引起。
?。?）門脈高壓：由于肝癌常伴有肝硬化或癌腫侵犯門靜脈形成癌栓，兩者均可使門靜脈壓力增高，從而出現(xiàn)一系列門脈高壓的臨床表現(xiàn)，如腹水、脾大、側(cè)支循環(huán)開放，腹壁靜脈顯露等。腹水增長迅速，血性腹水常因癌腫侵犯肝包膜或癌結(jié)節(jié)破裂所致，偶因腹膜轉(zhuǎn)移所致。此外，還有蜘蛛痣、肝掌、皮下出血、男性乳房發(fā)育、下肢水腫等征象。
肝癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位可以出現(xiàn)相應(yīng)體征，如肺部呼吸音異常、胸腔積液等。
上述癥狀和體征不是每例原發(fā)性肝癌患者都具有，相反有些病例常以某幾個征象為其主要表現(xiàn)，因而于入院時往往被誤診為其他疾病。了解肝癌可以有不同類型的表現(xiàn)，當可減少診斷上的錯誤。
3.伴癌綜合征 。伴癌綜合征是指原發(fā)性肝癌患者由于癌腫本身代謝異?；虬┙M織對機體產(chǎn)生的各種影響而引起的一組癥候群。臨床表現(xiàn)多種多樣，比較常見的有紅細胞增多癥、低血糖癥、高血鈣癥、高纖維蛋白原血癥、血小板增多癥、高膽固醇血癥等。伴癌綜合征僅見于少部分肝癌患者，這些癥狀有時先于肝癌局部癥狀出現(xiàn)，甚至成為首發(fā)癥狀，如能及早認識，可提供診斷線索，使肝癌獲得早期治療的機會。同時，對某些癥狀的及時處理，有助于減輕患者痛苦，延長患者生命，因此，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。
?。?）紅細胞增多癥：肝癌伴細胞增多癥的發(fā)生率約2%～10%，外周血白細胞、血小板往往正常，骨髓象顯示紅系增生活躍，體內(nèi)紅細胞生成素（EPO）水平往往增高。有實驗表明：在肝癌細胞漿內(nèi)存在EPO，而癌旁肝細胞和非實質(zhì)性細胞中則無；免疫電鏡發(fā)現(xiàn)肝癌細胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腔內(nèi)可見EPO反應(yīng)產(chǎn)物，提示可能是由肝癌細胞生成的。有人認為：肝硬化患者出現(xiàn)紅細胞增多癥是肝細胞趨于惡性轉(zhuǎn)化或已經(jīng)發(fā)生肝癌的一項可靠指標。
?。?）低血糖癥：10～30%患者可出現(xiàn)，系因肝細胞能異位分泌胰島素或胰島素樣物質(zhì)；或腫瘤抑制胰島素酶或分泌一種胰島β細胞刺激因子或糖原儲存過多；亦可因肝癌組織過多消耗葡萄糖所致。此癥嚴重者可致昏迷、休克導(dǎo)致死亡，正確判斷和及時對癥處理可挽救病人避免死亡。低血糖癥是肝癌常見的伴癌綜合征之一，國外報道其發(fā)生率達300%，往往在巨塊型肝癌患者中多見。發(fā)生機制為：
①肝癌常伴有肝硬化，肝功能低下，調(diào)節(jié)糖代謝能力下降，可以出現(xiàn)低血糖癥。
?、诟喂δ軠p退使胰島素滅活減緩。
?、鄹伟┘鞍┡愿渭毎梢宰苑置谝葝u素樣生長因子（IGFs），促進血糖的降低。
?。?）高血鈣癥：高血鈣癥的發(fā)生是由于肝癌組織分泌異位甲狀旁腺激素所致。臨床特征為高血鈣、低血磷表現(xiàn)，此特點可與腫瘤骨轉(zhuǎn)移加以鑒別。肝癌伴高血鈣癥需注意與原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進鑒別。當出現(xiàn)高血鈣危象如嗜睡、精神異常、昏迷時，易被誤診為肝癌腦轉(zhuǎn)移或肝性腦病，應(yīng)予高度重視。
?。?）高膽固醇血癥：國外報道肝癌伴高膽固醇血癥的發(fā)生率高達38%，發(fā)病機制目前尚不清楚。根據(jù)現(xiàn)有的研究資料分析，具有以下特點：①塊狀型肝癌多見；②患者血清AFP與膽固醇的改變相平行。經(jīng)手術(shù)切除后血清中AFP和膽固醇水平呈一致性下降，復(fù)發(fā)時可再次重新一致性升高。因此，血清膽固醇水平可作為肝癌伴高膽固醇血癥患者手術(shù)切除或肝動脈栓塞后腫瘤復(fù)發(fā)的參考指標。
?。?）血小板增多癥：惡性腫瘤可以引起繼發(fā)性血小板增加，肝癌伴血小板增多的原因可能與血小板生成素的增加有關(guān)。經(jīng)手術(shù)、肝動脈栓塞等有效治療后，血小板數(shù)目可降低。肝癌合并血小板增多癥的特點有：
?、偻庵苎“鍞?shù)目增多，多數(shù)波動在400×109/L～1000×109/L之間。
②少見血栓形成及出血。
③骨髓象可見巨核細胞和血小板增多。
?。?）高纖維蛋白原血癥：肝癌合并高纖維蛋白原血癥僅見個案報道，可能與肝癌異常蛋白合成有關(guān)。經(jīng)手術(shù)切除癌腫后纖維蛋白原水平可降至正常，而未能切除癌腫的患者其水平則高居不下，因此血中纖維蛋白原水平可以作為肝癌術(shù)后療效判斷的標志之一。研究發(fā)現(xiàn)，28P陰性的肝癌患者可以出現(xiàn)高纖維蛋白原血癥。因此，對原因不明的纖維蛋白原增高的患者，即使AFP陰性，亦應(yīng)加強檢查和隨訪，以排除HCC存在的可能。
肝癌伴癌綜合征尚有降鈣素增高、類癌綜合征、肥大性關(guān)節(jié)炎及性征變化等表現(xiàn)，但較罕見。
（7）其他全身癥狀：其他罕見的尚有高脂血癥：高鈣血癥、類癌綜合征、性早期和促性腺激素分泌綜合征、皮膚卟啉癥和異常纖維蛋白原血癥等，可能與肝癌組織的異常蛋白合成、異位內(nèi)分泌及卟啉代謝紊亂有關(guān)。
4.分型。 根據(jù)患者的年齡不同、病變之類型各異，是否并有肝硬化等其他病變亦不一定，故總的臨床表現(xiàn)亦可以有甚大差別。一般患者可以分為4個類型：
?。?）肝硬化型：患者原有肝硬化癥狀，但近期出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、肝臟腫大、肝功能衰退等現(xiàn)象；或者患者新近發(fā)生類似肝硬化的癥狀如食欲減退、貧血清瘦、腹水、黃疸等，而肝臟的腫大則不明顯。
?。?）肝膿腫型：患者有明顯的肝臟腫大，且有顯著的肝區(qū)疼痛，發(fā)展迅速和伴有發(fā)熱及繼發(fā)性貧血現(xiàn)象，極似肝臟的單發(fā)性膿腫。
?。?）肝腫瘤型：此型較典型，患者本屬健康而突然出現(xiàn)肝大及其他癥狀，無疑為一種惡性腫瘤。
?。?）癌轉(zhuǎn)移型：臨床上僅有癌腫遠處轉(zhuǎn)移之表現(xiàn)，而原發(fā)病灶不顯著，不能區(qū)別是肝癌或其他癌腫；即使肝臟腫大者亦往往不能鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性的肝癌。
上述幾種類型以肝腫瘤型最為多見，約半數(shù)患者是以上腹部腫塊為主訴，其次則為肝膿腫型，約1/3以上的病例有上腹部疼痛和肝臟腫大。肝癌的發(fā)生雖與肝硬化有密切關(guān)系，但臨床上肝癌患者有明顯肝硬化癥狀者卻不如想象中之多見。除上述幾種主要類型外，鐘學(xué)禮等（1956）曾描述肝癌尚有突出地表現(xiàn)為阻塞性黃疸、腹腔內(nèi)出血、血糖過低、膽囊炎和膽石癥、慢性肝炎及腹內(nèi)囊腫等現(xiàn)象者，共計將肝癌分成10種類型。此外，林兆耆等（1962）尚觀察到肝癌患者有時周圍血中白細胞數(shù)和中性粒細胞的百分比顯著增加，骨髓檢查則顯示粒細胞顯著增生，類似白血??；亦有因原發(fā)性肝癌細胞轉(zhuǎn)移至腰椎引起損壞，表現(xiàn)為脊髓截癱者，其實即是癌腫轉(zhuǎn)移的一種表現(xiàn)而已。
從20世紀60年代采用AFP檢測和80年代B超、CT、MR及肝血管造影等新的影像診斷技術(shù)問世以來，肝癌的診斷水平有了迅速提高，我國臨床診斷的準確率已達90%以上，可以發(fā)現(xiàn)很多無臨床癥狀的小肝癌。但由于肝癌早期癥狀不明顯，中、晚期癥狀又多樣化，AFP雖對原發(fā)性肝細胞癌有特異性，但在臨床上尚有20%～30%的肝癌患者AFP為陰性，因此，在肝癌的診斷過程中必須根據(jù)詳細的病史、體格檢查和各項檢驗數(shù)據(jù)以及某些特殊檢查結(jié)果（如影像學(xué)檢查）加以認真地分析，從而作出正確診斷。目前對原發(fā)性肝癌的診斷可以從以下幾個方面進行分析。
原發(fā)性肝癌的診斷標準為：
1.病理診斷 單憑發(fā)病史、癥狀和體征及各種化驗資料分析，最多僅能獲得本病的擬診，而確切的診斷則有賴于病理檢查和癌細胞的發(fā)現(xiàn)，臨床上大多通過①肝臟穿刺，②腹水或胸腔積液中找癌細胞，③鎖骨上或其他淋巴結(jié)或轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)之活組織檢查，④腹腔鏡檢查，⑤剖腹探查等不同的方法來達到確定診斷的目的。
2.臨床診斷 2001年9月在廣州召開的第8屆全國肝癌學(xué)術(shù)會議上正式通過了“原發(fā)性肝癌的臨床診斷標準”，介紹如下：
診斷標準：①AFP≥400μg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及轉(zhuǎn)移性肝癌，并能觸及腫大、堅硬及有大結(jié)節(jié)狀腫塊的肝臟或影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者。②AFP<400μg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及轉(zhuǎn)移性肝癌，并有兩種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變或有兩種肝癌標志物（DCP、GGTⅡ、AFU及CA19-9等）陽性及一種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者。③有肝癌的臨床表現(xiàn)并有肯定的肝外轉(zhuǎn)移病灶（包括肉眼可見的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細胞）并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。
3.常見臨床類型 1977年全國肝癌協(xié)會根據(jù)臨床表現(xiàn)將肝癌分為三個型：
?。?）單純型：臨床和化驗無明顯肝硬化表現(xiàn)者。
（2）硬化型：臨床有明顯肝硬化表現(xiàn)和/或化驗檢查符合肝硬化。
（3）炎癥型：病情進展迅速，伴有持續(xù)性癌性發(fā)熱或谷丙轉(zhuǎn)氨酶明顯升高者。
4.臨床分期
?。?）Ⅰ期 無明顯肝癌體征，癌結(jié)節(jié)小于5cm。
?。?）Ⅱ期 癥狀較輕，一般情況尚好，癌腫局限一葉或半肝。
?。?）Ⅲ期 有惡病質(zhì)，黃疸、腹水、肝外轉(zhuǎn)移、多為結(jié)節(jié)型或彌漫型，癌腫超過半肝，預(yù)后差。
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