泌尿外科收治一名18歲男性青少年，反復(fù)右側(cè)睪丸疼痛2天，2天前出現(xiàn)右側(cè)睪丸疼痛稍腫脹，無(wú)其他不適，查陰囊彩超：右側(cè)睪丸、附睪較左側(cè)明顯增大，右側(cè)附睪頭實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)不均，雙側(cè)睪丸、附睪血流信號(hào)未見(jiàn)明顯異常，當(dāng)時(shí)予對(duì)癥處理后疼痛好轉(zhuǎn)后回家。
近日，患者疼痛腫脹加重，再次至我院急診，行急診陰囊彩超：右側(cè)睪丸腫大回聲異常并其上方異常回聲區(qū)，未見(jiàn)明顯血流信號(hào)，未排睪丸扭曲可能，左側(cè)睪丸、附睪位置偏高，血流分布尚正常。
詢問(wèn)病史，既往無(wú)特殊病史，無(wú)手術(shù)外傷史。查體見(jiàn)：右側(cè)陰囊腫脹，并提高呈橫位，觸痛，陰囊皮膚瘀青，陰囊抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，考慮急性睪丸扭轉(zhuǎn)，立即完善相關(guān)術(shù)前檢查，行右側(cè)睪丸探查術(shù)。
術(shù)中見(jiàn)，右側(cè)睪丸鞘膜壁不完全瘀黑，部分可見(jiàn)睪丸鞘膜壁層為暗紅色，切開(kāi)右側(cè)睪丸鞘膜層，打開(kāi)睪丸鞘膜腔，內(nèi)有少量暗紅色積血，右側(cè)精索于鞘膜腔內(nèi)逆時(shí)針扭轉(zhuǎn) 1080°（3 圈），右側(cè)睪丸及附睪瘀黑腫脹，睪丸引帶缺失，扭轉(zhuǎn)復(fù)位后右側(cè)睪丸附睪仍瘀黑，無(wú)血供恢復(fù)，左側(cè)睪丸附睪位置正常。
考慮右側(cè)睪丸附睪已缺血壞死，取得患者家屬表示知情理解后，立即行右側(cè)睪丸附睪切除術(shù)，并送病理檢查。術(shù)程順利，術(shù)后安返病房，術(shù)后病理圖示：符合睪丸附睪蒂扭轉(zhuǎn)伴淤血、梗死改變。
這是一例典型的睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)至睪丸壞死切除的案例，也是臨床上常見(jiàn)的悲劇之一，不得不說(shuō)這位少年的遭遇讓人為之嘆息，那么如何避免這種悲劇的發(fā)生呢？
睪丸通過(guò)睪丸系膜與陰囊相連，由睪丸系膜將睪丸固定于陰囊。有的胎兒在發(fā)育時(shí)會(huì)產(chǎn)生一側(cè)或兩側(cè)睪丸系膜過(guò)長(zhǎng)，出生后，睪丸與精索的活動(dòng)度就很大，如果突然遇上用力或猛烈震蕩等情況，睪丸與精索就會(huì)發(fā)生一定程度的扭轉(zhuǎn)，也叫精索扭轉(zhuǎn)。
睪丸扭轉(zhuǎn)的易感因素可以參考以下幾項(xiàng)：
1、先天性解剖發(fā)育異常，如睪丸鞘膜、系膜的異常，睪丸位置、活動(dòng)度異常等；
2、睪丸腫瘤、血腫等病史，外傷史，既往的局部手術(shù)史；
3、迷走神經(jīng)興奮；
4、其他因素包括氣候、體位突然變化等。
如何簡(jiǎn)單的判斷是否發(fā)生了睪丸扭轉(zhuǎn)呢？
1、可發(fā)生于任何年齡階段，最常見(jiàn)于青少年（12～18 歲），約占65%；
2、以左側(cè)為多見(jiàn)，這可能與左側(cè)精索稍長(zhǎng)于右側(cè)有關(guān)；
3、典型癥狀為突然發(fā)生的單側(cè)睪丸劇烈疼痛，往往在劇烈運(yùn)動(dòng)后、夜間睡眠或者剛起床時(shí)；
4、患側(cè)睪丸附睪腫大，隨著病情發(fā)展，陰囊可出現(xiàn)紅腫或色澤改變，多數(shù)伴有惡心嘔吐，少數(shù)有低熱；
5、睪丸扭轉(zhuǎn)的程度和發(fā)病持續(xù)時(shí)間與睪丸血液循環(huán)障礙以及病理生理改變的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。
6、睪丸扭轉(zhuǎn)多由外側(cè)向中線扭轉(zhuǎn)，即右側(cè)順時(shí)針?lè)较?，左?cè)逆時(shí)針?lè)较蚺まD(zhuǎn)。
（左側(cè)為正常睪丸，右側(cè)為扭轉(zhuǎn)睪丸）
彩色多普勒超聲血流圖是最具有診斷價(jià)值的影像學(xué)檢查，可以詳細(xì)、實(shí)時(shí)地觀察睪丸內(nèi)的血流情況及其變化，目前被廣泛應(yīng)用于睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷和鑒別診斷。睪丸內(nèi)動(dòng)脈血流信號(hào)明顯減少或消失是診斷本病的最可靠標(biāo)準(zhǔn)。
睪丸扭轉(zhuǎn)的嚴(yán)重程度如何判斷呢？
睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)，睪丸多由外側(cè)向中線扭轉(zhuǎn)，從 90°至 720°不等，起初睪丸的靜脈和淋巴回流受阻導(dǎo)致患側(cè)睪丸附睪瘀血水腫，隨著扭轉(zhuǎn)時(shí)間延長(zhǎng)，精索腫脹程度加重，睪丸動(dòng)脈直至完全阻斷，可出現(xiàn)不可逆的缺血性梗死，最終導(dǎo)致患者睪丸壞死和萎縮。
有文獻(xiàn)研究表明，睪丸扭轉(zhuǎn)程度不同，導(dǎo)致睪丸壞死發(fā)生的時(shí)間也不同：
1、睪丸扭轉(zhuǎn) 90°，睪丸壞死時(shí)間約為7天；
2、持續(xù)睪丸扭轉(zhuǎn) 180°，睪丸壞死時(shí)間約為 3～4天；
3、持續(xù)睪丸扭轉(zhuǎn) 360°，睪丸壞死時(shí)間約為 12～24h；
4、持續(xù)睪丸扭轉(zhuǎn) 720°，睪丸壞死時(shí)間約為 2h。
動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，完全扭轉(zhuǎn)后1h已發(fā)生生精小管間質(zhì)水腫伴有血管擴(kuò)張和充血，精原細(xì)胞和精母細(xì)胞核有退行性改變；2～4h上皮細(xì)胞發(fā)生壞死；6h后這些改變不可逆。臨床資料表明，睪丸扭轉(zhuǎn)4～6 h內(nèi)手術(shù)復(fù)位，睪丸挽救率 83%；10h內(nèi)挽救率降至 70%；超過(guò)10h只有20% 的睪丸挽救率。當(dāng)扭轉(zhuǎn)8～12h，患側(cè)睪丸將不可避免地發(fā)生萎縮；超過(guò)24h，則所有睪丸都沒(méi)有生機(jī)。大約有68%的被挽救睪丸發(fā)生繼發(fā)性萎縮，生精異常。
發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)后續(xù)緊急處理，手法復(fù)位僅適用于發(fā)病 6小時(shí)內(nèi)，可能使睪丸血流有所恢復(fù)。可在麻醉和彩色多普勒超聲監(jiān)視下試行采用，為手術(shù)復(fù)位、挽救睪丸爭(zhēng)取時(shí)間。
復(fù)位手法：先以1%利多卡因封閉精索，按照與扭轉(zhuǎn)相反，將睪丸由中線向外側(cè)方向復(fù)位，如睪丸疼痛顯著減輕甚至消失，睪丸位置下降，精索松弛，且不再自動(dòng)轉(zhuǎn)回復(fù)位前的位置提示復(fù)位成功，若疼痛加重，提示復(fù)位方向錯(cuò)誤。
手法復(fù)位具有相當(dāng)?shù)拿つ啃裕幢闶址◤?fù)位成功，疼痛緩解，但遠(yuǎn)期療效不確切，日后仍可能再次發(fā)生多次扭轉(zhuǎn)，因此，當(dāng)手法復(fù)位成功后，仍建議及時(shí)行睪丸固定術(shù)，避免再次扭轉(zhuǎn)。在手術(shù)解除扭轉(zhuǎn)后，應(yīng)仔細(xì)觀察睪丸的血運(yùn)恢復(fù)情況，并可用溫生理鹽水紗布濕敷15min，或用0.25% 利多卡因封閉精索促進(jìn)睪丸血供恢復(fù)。肉眼仔細(xì)觀察睪丸色澤、精索血管搏動(dòng)情況，如果睪丸色澤紅潤(rùn)，精索血管搏動(dòng)好，則予以保留。觀察睪丸大小，術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，性功能及生精功能，則應(yīng)隨訪到青春期。
泌尿外科 肖鵬
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