妊娠期腎絞痛臨床上較少見，發(fā)生率約為0.026%～0.531%。目前尚無明確的診療指南，若處理不當(dāng)將影響孕婦及胎兒健康。因此臨床醫(yī)生在處理此類患者時比較棘手，用藥怕對胎兒有影響，不用藥又怕疼痛造成孕婦流產(chǎn)，常陷入兩難的境地。
妊娠期尿路結(jié)石的形成機制
妊娠期，增大的子宮容易對泌尿系統(tǒng)產(chǎn)生壓迫，加之子宮右旋，充血的子宮動靜脈對右側(cè)輸尿管的壓迫明顯，因此生理性積水常發(fā)生于右腎及右側(cè)輸尿管，尤其在妊娠中晚期更加顯著。妊娠期母體內(nèi)孕激素水平明顯升高。在孕激素的作用下，輸尿管增粗、變長、屈曲，平滑肌松弛使之蠕動減少，尿流緩慢，導(dǎo)致腎盂及輸尿管的擴張。尿路積水為妊娠期尿路結(jié)石的形成提供了良好的微環(huán)境。
此外，由于妊娠期血容量的增加，孕婦及胎兒代謝產(chǎn)物增加，腎臟負(fù)擔(dān)加重，從而導(dǎo)致腎小球濾過率及腎血流量顯著增加。尤其在妊娠中期，腎小球濾過率較非孕期增加 40%～65%，腎血漿流量增加 50%～85%。
尿素、肌酐、檸檬酸、鎂離子等亦隨之排出增加；而妊娠期胎盤分泌 1，25 -二羥基膽骨化醇和甲狀旁腺激素生成減少，造成妊娠期一過性的高鈣尿。尿液中的這些物質(zhì)相互結(jié)合，加之尿路的梗阻，導(dǎo)致尿液中晶體在引流較差部位沉積，從而形成結(jié)石。
懷孕期間突發(fā)腰背部疼痛不適應(yīng)考慮存在輸尿管結(jié)石可能
妊娠期尿路結(jié)石約 80%～90% 見于妊娠中晚期。妊娠合并腎結(jié)石不僅能引起患者腎絞痛、血尿、膀胱刺激癥狀、發(fā)熱、惡心嘔吐等，還可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、輕度子癇前期、慢性高血壓、妊娠期糖尿病等產(chǎn)科并發(fā)癥。此外，腎結(jié)石還與尿路感染、腎盂腎炎、腎積水、輸尿管積水等密切相關(guān)。
由于妊娠期禁用 X 線檢查，作為首選且安全的診斷手段是 B 超，經(jīng)腰腹部 B 超診斷結(jié)石的敏感性和特異性分別為 95%和87%。如果超聲檢查不能確診，MRU 檢查可作為補充檢查。對于頑固性腎絞痛病因診斷不明確者，必要時可行輸尿管鏡檢查。
孕期結(jié)石治療方案推薦
1、保守治療
妊娠期尿路結(jié)石首選保守治療，大部分無需外科手術(shù)干預(yù)，70%～80% 的妊娠期尿路結(jié)石能自行排出。
保守治療方法包括：水化、解痙、止痛、抗感染等。
常用的藥物是黃體酮，它可使輸尿管平滑肌松弛，從而解痙止痛；同時抑制交感神經(jīng)活性，減少腎、輸尿管交感傳入纖維的痛覺沖動，起到雙重鎮(zhèn)痛作用，其抑制子宮收縮的作用可在妊娠期保胎的同時而無明顯不良反應(yīng)，常被首選。但妊娠期患者本身黃體酮水平較高，用藥后解痙效果不理想，以至多數(shù)疼痛較明顯的患者需加用其它止痛藥物才能緩解。
鎮(zhèn)痛藥常用的有阿片類，如哌替啶、可待因等，在中、重度腎絞痛時可選擇性應(yīng)用。而吲哚美辛等非甾體類抗炎藥在妊娠后 3 個月時會阻斷胎兒體內(nèi)前列腺素合成，造成胎兒動脈導(dǎo)管閉鎖，引起持續(xù)性肺動脈高壓，因此禁用于孕晚期。
妊娠期尿路結(jié)石伴急性腎盂腎炎患者病情進(jìn)展較非妊娠者快，短期內(nèi)可發(fā)展為膿毒癥，影響胎兒發(fā)育及母體安全，需及時應(yīng)用抗生素，如青霉素、 3 代頭孢等毒性小、無致畸作用，可安全應(yīng)用，過敏者可選用紅霉素。
2、外科治療
臨床上部分妊娠腎絞痛患者經(jīng)內(nèi)科保守治療后腎絞痛仍反復(fù)發(fā)作或難以緩解，由于可能有結(jié)石、生理性壓迫、輸尿管扭曲等梗阻因素存在，有些患者可并發(fā)嚴(yán)重腎積水、腎功能損害及反復(fù)尿路感染。此外，反復(fù)發(fā)作的頑固性腎絞痛容易引起孕婦宮縮胎膜早破甚至流產(chǎn)。
一般認(rèn)為妊娠期腎絞痛外科干預(yù)的指征是：
①結(jié)石引起的反復(fù)腎絞痛；
②雙側(cè)輸尿管梗阻或孤立腎并梗阻引起的進(jìn)行性腎功能損害；
③原因不明的頑固性腎絞痛伴中重度尿路積水和/或反復(fù)尿路感染者。
對于妊娠期腎結(jié)石，保留尿流通暢是治療的主要目的。外科治療常見方法有：雙J管置入術(shù)、經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，輸尿管鏡下碎石取石術(shù)。
雙J管置入術(shù)是目前臨床較常用的方法,可在局麻下進(jìn)行，目的是使支架跨過結(jié)石，引流腎內(nèi)的積液，從而起到止痛作用，待梗阻解除后于產(chǎn)后二期取石。普通的雙J管可在輸尿管內(nèi)放置 3 個月，對于孕婦可選擇放置腫瘤支架管等質(zhì)量好的雙J管，此類支架管最多可放置1年。
避免孕期更換雙J管。雙J管的放置會破壞膀胱輸尿管的抗返流機制，對膀胱壁有摩擦作用，患者可能出現(xiàn)腰部隱痛不適、血尿。囑患者多飲水、不要憋尿、少活動等對癥處理后，上述癥狀多可以緩解。
經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)可在局麻、超聲定位下進(jìn)行，穿刺的體位選擇仰臥位較安全，但置入的引流管可使孕婦產(chǎn)生不適感、細(xì)菌感染等，而且需要定期更換引流管，特別到妊娠后期，引流袋攜帶不便，降低了生活質(zhì)量。
如果結(jié)石較大，雙 J 管無法通過結(jié)石，可以考慮行輸尿管鏡下碎石取石術(shù)。麻醉可選擇局麻、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，避免全麻。多項研究報道，輸尿管鏡檢查聯(lián)合激光或氣壓彈道碎石碎石術(shù)對治療妊娠合并尿路結(jié)石患者療效滿意，特別是對于妊娠合并腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石，能清除大多數(shù)結(jié)石，均未出現(xiàn)流產(chǎn)。
手術(shù)未對孕婦及胎兒產(chǎn)生不良影響。因此，對于妊娠期腎絞痛患者，技術(shù)條件成熟時可在經(jīng)驗豐富的泌尿外科醫(yī)師操作下行輸尿管鏡下碎石取石術(shù)。
妊娠期尿路結(jié)石是泌尿系結(jié)石診療的難點，經(jīng)保守治療，大部分患者可安全渡過妊娠期，待分娩后，再進(jìn)一步處理結(jié)石。對于保守治療失敗或結(jié)石梗阻致急性腎功能衰竭者或并發(fā)嚴(yán)重感染者則需手術(shù)治療，可放置輸尿管支架管或直接輸尿管鏡下碎石治療。
我院泌尿外科擁有豐富的處理輸尿管結(jié)石的臨床經(jīng)驗，曾多次處置孕期輸尿管結(jié)石，無論輸尿管置管還是輸尿管鏡碎石均擁有數(shù)次孕期處置成功案例，可安全有效的處置孕期輸尿管結(jié)石，為廣大寶媽安全護航。
泌尿外科 肖鵬
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