基本信息
英文名稱： cholecystitis
就診科室： 內(nèi)科，消化內(nèi)科
常見病因： 膽囊內(nèi)結(jié)石突然梗阻，嵌頓膽囊管
常見癥狀： 疼痛，惡心，嘔吐，畏寒，寒戰(zhàn)，發(fā)冷，黃疸
傳染性 ：無(wú)
就診科室： 內(nèi)科，消化內(nèi)科
常見病因： 膽囊內(nèi)結(jié)石突然梗阻，嵌頓膽囊管
常見癥狀： 疼痛，惡心，嘔吐，畏寒，寒戰(zhàn)，發(fā)冷，黃疸
傳染性 ：無(wú)
病因
膽囊內(nèi)結(jié)石突然梗阻或嵌頓膽囊管是導(dǎo)致急性膽囊炎的常見原因，膽囊管扭轉(zhuǎn)、狹窄和膽道蛔蟲或膽道腫瘤阻塞亦可引起急性膽囊炎。此外，增齡老化過程中，膽囊壁逐漸變得肥厚或萎縮，收縮功能減退，造成膽汁淤滯、濃縮并形成膽酸鹽；膽總管末端及Oddi括約肌變得松弛，容易發(fā)生逆行性感染；全身動(dòng)脈粥樣硬化，血液粘滯度增加可加重膽囊動(dòng)脈缺血。膽囊管或膽囊頸梗阻后，膽囊內(nèi)淤滯的膽汁濃縮形成膽酸鹽，后者刺激膽囊黏膜引起化學(xué)性膽囊炎（早期）；與此同時(shí)膽汁潴留使膽囊內(nèi)壓力不斷增高，膨脹的膽囊首先影響膽囊壁的靜脈和淋巴回流，膽囊出現(xiàn)充血水腫，當(dāng)膽囊內(nèi)壓>5.39kPa（55cmH2O）時(shí)，膽囊壁動(dòng)脈血流阻斷，膽囊發(fā)生缺血性損傷，缺血的膽囊容易繼發(fā)細(xì)菌感染，加重膽囊炎進(jìn)程，最終并發(fā)膽囊壞疽或穿孔。若膽囊管梗阻而沒有膽囊壁的血液循環(huán)障礙和細(xì)菌感染，則發(fā)展為膽囊積液。近年的研究表明，磷脂酶A可因膽汁淤滯或結(jié)石嵌頓從損傷的膽囊黏膜上皮釋放，使膽汁中卵磷脂水解成溶血卵磷脂，后者進(jìn)而使黏膜上皮細(xì)胞的完整性發(fā)生變化引起急性膽囊炎。
臨床表現(xiàn)
1.急性膽囊炎
急性結(jié)石性膽囊炎的臨床表現(xiàn)和急性無(wú)結(jié)石性膽囊炎基本相同。
（1）癥狀 ①疼痛 右上腹劇痛或絞痛，多為結(jié)石或寄生蟲嵌頓梗阻膽囊頸部所致的急性膽囊炎；疼痛常突然發(fā)作，十分劇烈，或呈現(xiàn)絞痛樣，多發(fā)生在進(jìn)食高脂食物后，多發(fā)生在夜間；右上腹一般性疼痛，見于膽囊管非梗阻性急性膽囊炎時(shí)，右上腹疼痛一般不劇烈，多為持續(xù)性脹痛，隨著膽囊炎癥的進(jìn)展，疼痛亦可加重，疼痛呈現(xiàn)放射性，最常見的放射部位是右肩部和右肩胛骨下角等處，乃系膽囊炎癥刺激右膈神經(jīng)末梢和腹壁周圍神經(jīng)所致。②惡心、嘔吐 是最常見的癥狀，如惡心、嘔吐頑固或頻繁，可造成脫水，虛脫和電解質(zhì)紊亂，多見于結(jié)石或蛔蟲梗阻膽囊管時(shí)。③畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱 輕型病例常有畏寒和低熱；重型病例則可有寒戰(zhàn)和高熱，熱度可達(dá)39℃以上，并可出現(xiàn)譫語(yǔ)、譫妄等精神癥狀。④黃疸 較少見，如有黃疸一般程度較輕，表示感染經(jīng)淋巴管蔓延到了肝臟，造成了肝損害，或炎癥已侵犯膽總管。
（2）主要體征 腹部檢查可見右上腹部及上腹中部腹肌緊張、壓痛、反跳痛、Murphy征陽(yáng)性。伴膽囊積膿或膽囊周圍膿腫者，于右上腹可捫及有壓痛的包塊或明顯腫大的膽囊。當(dāng)腹部壓痛及腹肌緊張擴(kuò)展到腹部其他區(qū)域或全腹時(shí)，則提示膽囊穿孔?；蛴屑毙愿鼓ぱ?。有15%～20%的病人因膽囊管周圍性水腫、膽石壓迫及膽囊周圍炎造成肝臟損害，或炎癥累及膽總管，造成Oddi括約肌痙攣和水腫、導(dǎo)致膽汁排出障礙，可出現(xiàn)輕度黃疸。如黃疸明顯加深，則表示膽總管伴結(jié)石梗阻或并發(fā)膽總管炎的可能。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭征象。血壓常偏低，甚至可發(fā)生感染性休克，此種情況尤易見于化膿壞疽型重癥病例時(shí)。
2.慢性膽囊炎
（1）癥狀 持續(xù)性右上腹鈍痛或不適感；有惡心、噯氣、反酸、腹脹和胃部灼熱等消化不良癥狀；右下肩胛區(qū)疼痛；進(jìn)食高脂或油膩食物后癥狀加重；病程長(zhǎng)，病情經(jīng)過有急性發(fā)作和緩解相交替的特點(diǎn)，急性發(fā)作時(shí)與急性膽囊炎癥狀同，緩解期有時(shí)可無(wú)任何癥狀。
（2）體征 膽囊區(qū)可有輕度壓痛和叩擊痛，但無(wú)反跳痛；膽汁淤積病例可捫到脹大的膽囊；急性發(fā)作時(shí)右上腹可有肌緊張，體溫正常或有低熱，偶可出現(xiàn)黃疸。膽囊壓痛點(diǎn)在右腹直肌外緣與肋弓的交點(diǎn)，胸椎壓痛點(diǎn)在8～10胸椎旁，右膈神經(jīng)壓痛點(diǎn)在頸部右側(cè)胸鎖乳突肌兩下角之間。
檢查
1.實(shí)驗(yàn)室檢查
（1）血常規(guī) 急性膽囊炎時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度增高，中性粒細(xì)胞增多。如白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過20×109/L，并有核左移和中毒性顆粒，則可能是膽囊壞死或有穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。
（2）十二指腸引流 慢性膽囊炎時(shí)，如膽汁中黏液增多；白細(xì)胞成堆，細(xì)菌培養(yǎng)或寄生蟲檢查陽(yáng)性，對(duì)診斷幫助很大。
2.其他輔助檢查
（1）急性膽囊炎 ①超聲檢查 B超發(fā)現(xiàn)膽囊腫大、壁厚、腔內(nèi)膽汁黏稠等?？杉皶r(shí)做出診斷。②放射線檢查 腹平片具有診斷意義的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)是：膽囊區(qū)結(jié)石；膽囊陰影擴(kuò)大；膽囊壁鈣化斑；膽囊腔內(nèi)氣體和液平。膽囊造影：口服法：膽囊一般不顯影；靜脈注射法，對(duì)急性膽囊炎則有診斷意義。③放射性核素檢查 對(duì)診斷急性膽囊炎的敏感性為100%，特異性為95%，亦具有診斷價(jià)值。
（2）慢性膽囊炎 ①超聲波檢查 如發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚、縮小或變形，有診斷意義。②腹部X線平片 如系慢性膽囊炎，可發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石、脹大的膽囊、膽囊鈣化斑和膽囊乳狀不透明陰影等。③膽囊造影 可發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石、膽囊縮小或變形、膽囊濃縮及收縮功能不良、膽囊顯影淡薄等慢性膽囊炎影像。當(dāng)膽囊不顯影時(shí)，如能除外系肝功能損害或肝臟代謝功能失常所致，則可能是慢性膽囊炎。④膽囊收縮素試驗(yàn) 如膽囊收縮幅度小于50%，并出現(xiàn)膽絞痛，為陽(yáng)性反應(yīng)，表示為慢性膽囊炎。⑤纖維腹腔鏡檢查 直視下如發(fā)現(xiàn)肝臟和脹大的膽囊為綠色、綠褐色或綠黑色。則提示黃疸為肝外阻塞；如膽囊失去光滑、透亮和天藍(lán)色的外觀，變?yōu)榛野咨?，并有膽囊縮小和明顯的粘連，以及膽囊變形等，則提示為慢性膽囊炎。⑥小剖腹探查 小剖腹探查是近年來(lái)新提倡的一種診斷疑難肝膽疾病及黃疸的方法，它既能對(duì)慢性膽囊炎做出明確診斷，又能了解肝臟的表現(xiàn)情況。
診斷
1.急性膽囊炎
①多以食用油膩食物為誘因。②突發(fā)右上腹持續(xù)性劇烈疼痛伴陣發(fā)性加重，可向右肩胛部放射，常有惡心、嘔吐、發(fā)熱。③右上腹有壓痛、肌緊張，墨菲征陽(yáng)性，少數(shù)可見黃疸。④白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，血清黃疸指數(shù)和膽紅素可能增高。⑤B超可見膽囊腫大，膽囊壁增厚或毛糙，囊內(nèi)有浮動(dòng)光點(diǎn)，伴有結(jié)石時(shí)可見結(jié)石影像。⑥X線檢查：膽囊區(qū)腹部平片可有膽囊增大陰影。
2.慢性膽囊炎
①持續(xù)性右上腹鈍痛或不適感，或伴有右肩胛區(qū)疼痛。②有惡心、噯氣、反酸、腹脹和胃部灼熱等消化不良癥狀，進(jìn)食油膩食物后加重。③病程長(zhǎng)，病情經(jīng)過有急性發(fā)作和緩解交替的特點(diǎn)。④膽囊區(qū)可有輕度壓痛的叩擊痛。⑤膽汁中黏液增多，白細(xì)胞成堆，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。⑥B超可見膽囊結(jié)石，膽囊壁增厚，膽囊縮小或變形。⑦膽囊造影可見膽結(jié)石，膽囊縮小或變形，膽囊收縮功能不良，或膽囊顯影淡薄等。
鑒別診斷
1.急性膽囊炎
2.慢性膽囊炎
應(yīng)注意與消化性潰瘍、慢性胃炎、胃消化不良、慢性病毒性肝炎、胃腸神經(jīng)功能癥和慢性泌尿道感染等鑒別。慢性膽囊炎時(shí)，進(jìn)食油膩食物后常有惡心和右上腹不適或疼痛加劇，此種情況消化道疾病少見。另外，可借助消化道鋇餐造影、纖維胃鏡、肝功能和尿液檢查進(jìn)行鑒別。
治療
1.一般治療
①積極預(yù)防和治療細(xì)菌感染及并發(fā)癥，注意飲食衛(wèi)生，防止膽道寄生蟲病的發(fā)生，并積極治療腸蛔蟲癥。②生活起居有節(jié)制，注意勞逸結(jié)合、寒溫適宜，保持樂觀情緒及大便通暢。③經(jīng)常保持左側(cè)臥位，有利于膽汁排泄。④本病若有結(jié)石，或經(jīng)常發(fā)作，可考慮手術(shù)治療。⑤應(yīng)選用低脂肪餐，以減少膽汁分泌，減輕膽囊負(fù)擔(dān)。
2.藥物治療
（1）急性膽囊炎 ①解痙、鎮(zhèn)痛 可使用阿托品肌內(nèi)注射，硝酸甘油舌下含化、哌替啶（度冷?。┑?，以解除Oddi括約肌痙攣和疼痛。②抗菌治療 抗生素使用是為了預(yù)防菌血癥和化膿性并發(fā)癥，通常以氨芐西林（氨基芐青霉素）、克林霉素（氯林可霉素）和氨基醣甙類聯(lián)合應(yīng)用，或選用第二代頭孢霉素如頭孢孟多（頭孢羥唑）或頭孢呋辛治療?？股氐母鼡Q應(yīng)根據(jù)血培養(yǎng)、手術(shù)時(shí)的膽汁培養(yǎng)和膽囊壁的細(xì)菌培養(yǎng)，以及藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果而定。③利膽藥物 50%硫酸鎂口服（有腹瀉者不用），去氫膽酸片口服，膽酸片口服。
（2）慢性膽囊炎 ①利膽藥物 可口服50%古巴酸鎂、去氫膽酸片等。②驅(qū)蟲療法 針對(duì)病因進(jìn)行驅(qū)蟲。③溶石療法 如系膽固醇結(jié)石引起者，可用鵝去氧膽酸溶石治療。文獻(xiàn)報(bào)道，溶石有效率可達(dá)60%左右。療程結(jié)束后仍需服維持量，以防復(fù)發(fā)。
（3）合理選用中成藥 ①金膽片 功能：消炎利膽。用于急慢性膽囊炎。②清肝利膽口服液 功能：清利肝膽濕熱。主治納呆、脅痛、疲倦乏力、尿黃、苔膩、脈弦、肝郁氣滯，肝膽濕熱未清等癥。
3.外科手術(shù)治療
行膽囊切除術(shù)是急性膽囊炎的根本治療。手術(shù)指征：①膽囊壞疽及穿孔，并發(fā)彌漫性腹膜炎者；②急性膽囊炎反復(fù)急性發(fā)作，診斷明確者；③經(jīng)積極內(nèi)科治療，病情繼續(xù)發(fā)展并惡化者；④無(wú)手術(shù)禁忌證，且能耐受手術(shù)者。慢性膽囊炎伴有膽石者；診斷一經(jīng)確立，行膽囊切除術(shù)是一合理的根本治法。如病人有心、肝、肺等嚴(yán)重疾病或全身情況不能耐受手術(shù)，可予內(nèi)科治療。
預(yù)后
急性膽囊炎的病死率為5%～10%，幾乎均因并發(fā)化膿性感染和合并有其他嚴(yán)重疾病者。急性膽囊炎并發(fā)局限性穿孔，可通過手術(shù)治療取得滿意的療效；并發(fā)游離性穿孔，則預(yù)后較差，病死率高達(dá)25%。
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