診斷
詳細(xì)的病史及典型的臨床癥狀對(duì)功能性胰島素瘤臨床診斷并不困難，但實(shí)際上從癥狀出現(xiàn)到確定診斷的間期常自數(shù)月到數(shù)年不等。一組1012例手術(shù)證實(shí)的胰島細(xì)胞瘤總計(jì)在1年內(nèi)得到診斷的為34%，5年內(nèi)得到診斷為46%，多數(shù)病例在2年以上。不少病人曾被誤診為自主神經(jīng)功能紊亂、癲癇、腦瘤、精神分裂癥等。在國外文獻(xiàn)中尚有誤診為酒精或其他藥物的作用。因此早期診斷首先要依靠醫(yī)務(wù)人員能意識(shí)到本病的可能性，及時(shí)進(jìn)行血糖檢查。
1.本癥特點(diǎn)
?。?）Whipple三聯(lián)癥：典型的Whipple三聯(lián)癥，即：
①陣發(fā)性低血糖或昏迷，往往在饑餓或勞累時(shí)發(fā)作，空腹時(shí)具有低血糖癥狀和體征；
?、诩毙园l(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol/L（50mg%）；
?、劭诜蜢o脈注射葡萄糖后，癥狀緩解。則診斷多無困難。
?。?）國內(nèi)總結(jié)出五聯(lián)癥：
?、兖囸I或勞累后突然發(fā)生低血糖。
?、诳崭够虬l(fā)作時(shí)血糖<2.78mmol/L（50mg/dl）以下。
③不能耐受禁食。
?、茉诹己玫慕】禒顩r下發(fā)病。
?、菘诜蜃⑸淦咸烟呛蟀Y狀迅速消失。這些傳統(tǒng)的診斷方法和不具有特殊檢查的基層醫(yī)療單位，目前還在應(yīng)用，而且仍具有提示診斷的實(shí)用價(jià)值。
2.胰島素瘤的肯定診斷 需根據(jù)血糖及血漿胰島素濃度的測(cè)定，具有與血糖降低不相適應(yīng)的高胰島素血癥的特征時(shí)可作肯定診斷，對(duì)一些癥狀不典型的病人，診斷困難時(shí)，可作實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查。
3.胰島素和C肽不適當(dāng)分泌過多 正常人空腹胰島素在172pmol/L（24μU/ml）以下，胰島素瘤患者超過正常。一般采用胰島素釋放指數(shù)作為診斷指標(biāo)。
?。?）胰島素釋放指數(shù)=[血漿胰島素（μU/ml）]/[血漿葡萄糖（mg/dl）]，正常人<0.3，胰島素瘤患者>0.4，可在1.0以上。
?。?）胰島素釋放修正指數(shù)=[血漿胰島素（μU/ml）×100]/[血漿葡萄糖-30（mg/dl）]，正常人<50μU/mg，>85μU/mg提示本病。
?。?）C肽測(cè)定：血糖、胰島素測(cè)定可同步進(jìn)行（有條件或必要時(shí)檢查）。
3.饑餓試驗(yàn)（禁食試驗(yàn)） 必要時(shí)進(jìn)行。胰島β細(xì)胞瘤患者禁食12～18h后，約有2/3的病例血糖可降至3.3mmol/L以下，24～36h后絕大部分患者發(fā)生低血糖癥（血糖<2.8mmol/L，而胰島素水平不下降）。如禁食72h不發(fā)生低血糖癥者，可排除本病。
此試驗(yàn)應(yīng)在醫(yī)生監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，一旦出現(xiàn)低血糖癥狀應(yīng)立即取血分別測(cè)血糖和胰島素，同時(shí)給患者進(jìn)食或注射葡萄糖并終止試驗(yàn)。
4.刺激試驗(yàn)
?。?）葡萄糖刺激胰島素釋放試驗(yàn)（行4小時(shí)OGTT，同時(shí)測(cè)定血糖和胰島素），如胰島素高峰超過150μU/ml為陽性。
?。?）甲苯磺丁脲（D860）刺激試驗(yàn)，胰高糖素試驗(yàn)，可刺激胰島素大量分泌而誘發(fā)低血糖，對(duì)病人比較危險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并在醫(yī)生監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。
（3）C肽抑制試驗(yàn)：要時(shí)進(jìn)行（略）。
5.定位檢查
?。?）影像檢查：超聲和CT、MRI有助于腫瘤的定位診斷；但大部分腫瘤的瘤體較?。ㄖ睆?.5～10mm），可采用選擇性腹腔動(dòng)脈血管造影來進(jìn)行術(shù)前定位。有條件可經(jīng)皮肝穿刺插管做胰腺分段取血，測(cè)定胰島素和C肽等。
?。?）對(duì)疑有多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病患者，應(yīng)做相應(yīng)部位的定位檢查及相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室生化檢查和激素測(cè)定。
6.除外其他原因引起的低血糖 根據(jù)病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查，與功能性低血糖、嚴(yán)重肝臟病變、其他部位癌腫及藥物引起的低血糖鑒別。
由于胰島素瘤瘤體較小，位置不恒定，可做B超、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、核磁共振（MRI）、腹腔動(dòng)脈造影、選擇性門靜脈系統(tǒng)分段取血（SPVS）、選擇性動(dòng)脈注射美藍(lán)等定位診斷技術(shù)的檢查，可正確判斷腫瘤的位置。
鑒別
胰島素瘤病人必須與能引起空腹低血糖的其他疾病作鑒別。本癥常易誤診為癲癇、腦血管意外、癔病、精神分裂癥、直立性低血壓、腦膜炎、腦炎、腦瘤和糖尿病酸中毒、高滲性昏迷、肝性腦病、垂體功能減退癥、Addison病、甲狀腺功能減退癥、自身免疫性低血糖癥、藥物性低血糖癥、非胰島素瘤性低血糖癥等。 各種疾病患者的糖耐量曲線可顯著不同，需作相應(yīng)的葡萄糖耐量試驗(yàn)檢查，如圖1和常見的幾種低血糖癥鑒別要點(diǎn)，以資鑒別，以觀察曲線形態(tài)，對(duì)各種原因所致的低血糖鑒別診斷提供參考依據(jù)。
1.功能性低血糖癥 也稱神經(jīng)源性低血糖癥，主要見于一些自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定或焦慮狀態(tài)的人，是低血糖狀態(tài)的常見類型。高糖飲食更容易引起低血糖的發(fā)作，Berglund（1922）首先發(fā)現(xiàn)進(jìn)食大量葡萄糖（或蔗糖）以后2.5～4.5h內(nèi)，動(dòng)靜脈血糖低于空腹血糖，每次發(fā)作歷時(shí)15～20min或更久。隨后能自行恢復(fù)，這類功能性低血糖一般病史長、癥狀輕，很少有知覺喪失，血糖很少低于是2.2mmol/L，此外血糖值與癥狀往往很不一致，有時(shí)血糖值低但無癥狀。
胃大部切除術(shù)或胃空腸吻合術(shù)后，部分患者由于進(jìn)食糖類迅速吸收，反應(yīng)性胰島素分泌過多，而于進(jìn)食后1～2h出現(xiàn)低血糖。此外，嬰兒特發(fā)性低血糖、腎性低血糖（腎糖閾低下）、哺乳期、劇烈而持久的體力勞動(dòng)或饑餓、醫(yī)源性低血糖（給胰島素劑量不當(dāng)）等應(yīng)注意鑒別。
2.可增高血糖的激素分泌不足
（1）甲狀腺功能減退，由于甲狀腺素分泌減少，致糖在腸道內(nèi)吸收緩慢，糖原分解也減弱，且腎上腺皮質(zhì)功能也可稍見低下，空腹血糖可低至3.3mmol/L，但低血糖狀態(tài)不嚴(yán)重，本病主要以全身乏力、怕冷、皮膚黃而干燥、水腫、毛發(fā)脫落、反應(yīng)遲鈍、便秘、女性病人月經(jīng)周期紊亂、貧血等為主要表現(xiàn)，即各種甲狀腺功能低下的表現(xiàn)。
（2）慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退，約半數(shù)可出現(xiàn)低血糖癥狀，多發(fā)生于空腹、早晨或食前，有時(shí)在餐后1～2h發(fā)生反應(yīng)性低血糖，由于病人對(duì)胰島素敏感，血糖易于下降，同時(shí)血糖值3.3mmol/L左右即可發(fā)生顯著的癥狀。但本病有特殊色素沉著，以及乏力、體重下降和低血壓。
（3）腦垂體前葉功能減退，部分病例可以有陣發(fā)性低血糖；是繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退和甲狀腺功能減退、生長激素降低所致。臨床特點(diǎn)為甲減、腎上腺皮質(zhì)功能減退及性腺功能減退表現(xiàn)。
3.低血糖伴有高胰島素血癥 須除外
?。?）糖尿病早期：部分糖尿病早期病人可間歇出現(xiàn)血糖增高及糖尿，而在食后3～5h常有輕度自發(fā)性低血糖的臨床表現(xiàn)，是由于B細(xì)胞對(duì)葡萄糖刺激的胰島素分泌惰性延遲反應(yīng)，而致進(jìn)食后胰島素大量分泌時(shí)，腸腔中糖吸收已近尾聲。但本病可行糖耐量試驗(yàn)以鑒別。
（2）胰島以外的巨大腫瘤或惡性腫瘤：一般系指胸腹腔內(nèi)巨大腫瘤，Laurante統(tǒng)計(jì)了222例胰外腫瘤產(chǎn)生的低血糖，其分布為間質(zhì)瘤（多見的是纖維瘤，纖維肉瘤位于腹膜后和縱隔）占45%，肝癌占23%，腎上腺癌10%，胃腸道癌腫3%，淋巴瘤6%，其他（卵巢、肺、腎）占8%;低血糖原因?yàn)槟[瘤產(chǎn)生胰島素樣物質(zhì)，或巨大腫瘤消耗過多的葡萄糖所致低血糖、腫瘤以公斤為單位計(jì)算，所以在臨床注意尋找不難發(fā)現(xiàn)病灶，必要時(shí)可借助X線等特殊檢查證實(shí)。
?。?）慢性肝病、肝硬化時(shí)，肝臟調(diào)節(jié)血糖濃度功能不足，加之其對(duì)胰島素滅能不足，而致空腹低血糖，血漿IRI正常或增高。但僅見于彌漫性肝細(xì)胞損害和嚴(yán)重肝功能不全時(shí)，此外餐后高血糖，對(duì)糖耐量降低，也是肝硬化的最基本代謝障礙，故鑒別并不困難。糖原沉積病時(shí)也可因糖原分解酶缺陷而致低血糖，多見于兒童，臨床有肝脾顯著腫大。
?。?）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、腦炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、間腦病變也可引起低血糖癥，需注意鑒別。
?。?）降血糖的藥物和飲酒：外源性胰島素和其他降血糖的藥物如D860、苯乙雙胍（降糖靈）、水楊酸鹽均能使血糖下降。大量飲酒，酒精代謝需消耗輔酶NADP，使糖原異生發(fā)生障礙，并代謝產(chǎn)生乳酸，產(chǎn)生乳酸性酸中毒，使胰島素作用增強(qiáng)，發(fā)生低血糖。
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