病因
一、上消化道出血
90%以上的上消化道出血是由消化性潰瘍、糜爛性胃炎、炙門撕裂癥和食道胃底靜脈曲張引起。
1、消化道潰瘍
出血可發(fā)生于十二指腸、胃和手術(shù)吻合口部位的潰瘍?；颊呖蔁o(wú)潰瘍痛或消化不良，而以出血為其消化性潰瘍病的表現(xiàn)癥狀。
2、胃炎
導(dǎo)致出血的糜爛性胃炎，可由飲酒或服非團(tuán)體類抗炎藥(NSAIDS)如阿斯匹林和布洛芬等引起。嚴(yán)重創(chuàng)傷或全身疾病、燒傷或頭顱損傷等危重病人，出現(xiàn)胃粘膜糜爛也很常見(jiàn)。門脈高壓病人也常發(fā)生嚴(yán)重的糜爛性胃炎從而引起大出血。為預(yù)防危重病人胃出血，應(yīng)使用H 2受體阻滯劑以保持胃內(nèi)PH大于4，這種治療能減少出血的發(fā)生，但并不一定降低死亡率。
3、責(zé)門撕裂癥
炙門撕裂癥發(fā)生在食道與胃交界處的粘膜，其出血量可大可小。這類病人的50%都有在嘔大量血之前嘔吐的病史，但沒(méi)有幫助診斷的其他病史。明確診斷靠?jī)?nèi)鏡，治療上輔以Hz受體阻捕劑。
4、食道胃底靜脈曲張
食道靜脈曲張破裂出血常常量大且無(wú)先兆。食道靜脈曲張的出現(xiàn)，是由于門脈高壓使側(cè)枝循環(huán)建立，以供腸道靜脈回流。任何原因的門脈高壓，包括門靜脈栓塞和血吸蟲病都可引起相同的食道靜脈曲張，但在美國(guó)引起食道靜脈曲張破裂出血最常見(jiàn)的原因是酒精性肝硬化。肝硬化病人的食道靜脈曲張破裂出血很復(fù)雜，因?yàn)椋?1)靜脈曲張病人常因其他原因如胃炎或消化性潰瘍而出血;(2)大部分肝硬化病人因長(zhǎng)期門脈高壓致反復(fù)出血，這樣有必要通過(guò)門—體分流來(lái)減低門脈壓力。但這種治療的并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率都很高，尤其是在急癥情況下進(jìn)行治療。因此，食道曲張靜脈硬化治療已成為一種較規(guī)范的療法;(3)肝硬化還能引起肝性腦病，而消化道出血常常加重肝性腦病;(4)肝臟不能產(chǎn)生足夠的凝血因子以及繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)引起血小板減少，都可能加重消化道出血?；谏鲜鲈?，肝硬化合并消化道出血的病人處理很棘手。
上消化道其他病變也能引起出血，包括食道癌、胃癌、食道炎和近端小腸尤其是十二指腸內(nèi)植人人工合成動(dòng)脈發(fā)生災(zāi)難性糜爛。
二、下消化道出血
下消化道出血一般由肛門直腸和結(jié)腸的病變引起。
1、肛直腸非腫瘤性疾病
大便表面及便紙上有少量鮮紅色血，最常見(jiàn)于痔瘡、肛裂或肛瘦。感染性的直腸炎癥較常見(jiàn)于男性同性戀者，可引起便血。
2、結(jié)腸和立腸新生物
腸息肉通常表現(xiàn)為隱性失血，但則表現(xiàn)為急性下消化道出血。結(jié)腸癌和結(jié)旦形成潰瘍
3、潰瘍性、細(xì)菌性和缺血性結(jié)腸炎
炎性腹瀉伴出血可見(jiàn)于潰瘍性結(jié)腸炎，但由志賀氏菌、彎曲菌、溶組織腸阿米巴、偶而還有沙門氏菌引起的感染性腹瀉也可出血。通常這些病人腹瀉的糞便中有粘液和白細(xì)胞，缺血性腸炎患者尤其是老年人，也常瀉血便。
4、結(jié)腸憩室
結(jié)腸尤其是乙狀結(jié)腸憨室在美國(guó)很常見(jiàn)。但憨室出血大多發(fā)生在近端結(jié)腸，這也是下消化道大出血最常見(jiàn)的原因。憨室炎可引起腹痛，但一般不引起出血。 [血管發(fā)育不良] 不少人的粘膜下動(dòng)靜脈血管畸形，這被稱作血管發(fā)育不良。這種病變可引起急性出血，也可表現(xiàn)為隱性失血。內(nèi)鏡或血管造影檢查往往很難看見(jiàn)病變部位。此病有隨年老而多發(fā)的趨勢(shì)。長(zhǎng)期腎功能衰竭易患此病。此病有可能與主動(dòng)脈鈣化狹窄有關(guān)。
5、小腸病變
Tre比韌帶以遠(yuǎn)的小腸病變，通常不引起明顯的腸道出血，只有一個(gè)例外是Meckel氏憨室，它可引起憨室內(nèi)或憨室旁的散在潰瘍，從而導(dǎo)致急性出血。出血傾向
血液疾病(白血病、血小板減少癥)、凝血機(jī)制障礙(彌漫性血管內(nèi)凝血)、血管畸形(遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥)、血管炎癥(Henoch—Schonlein紫癜癥)和結(jié)締組織疾病(彈力假黃瘤)皆可引起上消化道或下消化道的出血?！?/span>
檢查診斷
一、確診診斷
1、有引起上消化道出血的原發(fā)病，如消化性潰瘍、肝硬化、慢性胃炎及應(yīng)激性病變等。
2、嘔血和(或)黑便。
3、出血不同程度時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)，輕者可無(wú)癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生出血性休克。
4、發(fā)熱。
5、氮質(zhì)血癥。
6、急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)出血源。
二、出血量判斷
出血量的估計(jì)糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性者提示每日出血量在5ml~10ml.黑便的出現(xiàn)一般須每日出血量在50～100ml.胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250～300ml可引起嘔血。一次出血量不超過(guò)400ml時(shí)，因輕度的血容量減少可由組織液與脾貯血所補(bǔ)充，并不引起全身癥狀。凡上消化道大量出血(1000ml)，特別是出血較快者有頭昏、乏力、心悸、心動(dòng)過(guò)速和血壓偏低等表現(xiàn)。隨出血量增多，癥狀更為明顯，引起出血性休克。
三、檢查
1、急診胃鏡檢查
急診胃鏡檢查已被列為急性上消化道出血的首選診斷方法，其診斷正確率高達(dá)85-94%，并可根據(jù)出血表現(xiàn)區(qū)分活動(dòng)出血或近期出血，前者指病灶有噴血或滲血，后者見(jiàn)病灶呈褐色基底，粘連血塊、血癡，或有隆起小血管；見(jiàn)到病灶但無(wú)上述表現(xiàn)者即稱非出血性病灶。由于采用急診檢查，加深了對(duì)出血病因的認(rèn)識(shí)。如果同時(shí)存在多個(gè)病變，急診檢查可確定其出血所在。如肝硬變并發(fā)上消化道出血者進(jìn)行急診胃鏡檢查，除了發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張外，常可發(fā)現(xiàn)其他原因的出血，如糜爛性胃炎，食管賁門黏膜撕裂癥，胃十二指腸潰瘍，食管炎等。急診胃鏡檢查的并發(fā)癥與常規(guī)鏡檢并無(wú)差別，主要并發(fā)癥有出血、穿孔、心肺意外、藥物反應(yīng)和感染等。
2、急診腸鏡檢查
急診腸鏡檢查因受腸道準(zhǔn)備的限制，陽(yáng)性診斷率僅達(dá)75%.操作方法與常規(guī)檢查基本相同，因腸腔內(nèi)有大量積血，影響觀察，只能不斷用力注水沖洗，不用吸引以免堵塞管道，造成檢查失敗。插入時(shí)盡可能避開(kāi)血凝塊，使鏡頭位于積血的上方進(jìn)鏡。整個(gè)插入過(guò)程盡量少注氣。檢查過(guò)程中，鏡管開(kāi)始插入直腸后，一面觀察，一面緩緩前進(jìn)，見(jiàn)到出血灶或發(fā)現(xiàn)插入部位腸腔已無(wú)積血，表示鏡端已超越出血部位，宜停止前進(jìn)、徐徐退出仔細(xì)檢查。對(duì)于出血灶的診斷，以窺視下直接見(jiàn)到活動(dòng)性滲血最可靠。若病灶上有血凝塊或陳舊性出血斑痕也有參考價(jià)值。由于這些患者一般情況較差，病情變化大，不能忍受較長(zhǎng)時(shí)間檢查，要求操作者技術(shù)熟練，動(dòng)作輕柔，盡可能縮短檢查時(shí)間。一般認(rèn)為急診腸鏡檢查的并發(fā)癥與常規(guī)檢查無(wú)明顯差別。
3、小腸鏡檢查
臨床較多采用推進(jìn)式小腸鏡，實(shí)際上是上消化道內(nèi)鏡的延長(zhǎng)。術(shù)前準(zhǔn)備同胃鏡檢查，多數(shù)需要靜脈注射安定10mg或杜冷丁50mg，解痙靈40mg以保持鎮(zhèn)靜和減少小腸蠕動(dòng)。小腸鏡進(jìn)入降部后，拉直鏡身，將滑管送入十二指腸，然后采用鉤拉法循腔進(jìn)鏡，當(dāng)內(nèi)鏡深入達(dá)90-100cm時(shí)，鏡頭已到達(dá)或超過(guò)屈氏韌帶，這往往是最困難的環(huán)節(jié)，應(yīng)熟練應(yīng)用鉤拉法消除腸袢的銳角及鏡身的彎曲，通過(guò)調(diào)節(jié)角度鈕循腔前進(jìn)，少注氣，一般均可順利進(jìn)入空腸。通過(guò)屈氏韌帶后，鏡身的走向可分為順時(shí)針型和逆時(shí)針型兩種，以逆時(shí)針型容易插入。小腸鏡通過(guò)屈氏韌帶的成功率可達(dá)95%以上，但插入的深度只能抵空腸上段，一般達(dá)屈氏韌帶下50-80cm. 小腸鏡檢查對(duì)原因不明的消化道出血最有診斷價(jià)值。多數(shù)作者報(bào)告其對(duì)遠(yuǎn)端十二指腸和近端空腸出血的診斷率為40%左右，以動(dòng)靜脈畸形最多見(jiàn)。膠囊腸鏡檢查 膠囊腸鏡是一個(gè)11×30mm藥丸大小的無(wú)線腸鏡，由電池、光源、成像系統(tǒng)和傳送器等部件構(gòu)成。這種無(wú)創(chuàng)性檢查不僅能達(dá)到目前內(nèi)鏡普遍難以達(dá)到的小腸位置，而且可獲得清晰的圖像，為小腸疾病的診斷提供了新的方法。通過(guò)臨床應(yīng)用證實(shí)膠囊腸鏡對(duì)小腸病變的診斷整體上優(yōu)于推進(jìn)式小腸鏡，尤其對(duì)那些出血量不大的復(fù)發(fā)性小腸出血有較好的診斷價(jià)值[12].膠囊腸鏡目前還存在著檢查時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)、不能進(jìn)行鏡下活檢及治療以及一次性使用價(jià)格相對(duì)昂貴的缺點(diǎn)。
4、術(shù)中內(nèi)鏡檢查
懷疑腸道疾病，剖腹探查不易確定病變性質(zhì)及部位時(shí)，可在手術(shù)臺(tái)上經(jīng)口或肛門或從盲腸切口插入小腸鏡，手術(shù)醫(yī)師用手將腸管套在內(nèi)鏡上，能夠觀察全部小腸黏膜，判定原因不明的消化道出血部位，若發(fā)現(xiàn)病灶，則在腸漿膜面上留線頭作記號(hào)，待所有病灶定位后，根據(jù)病變的性質(zhì)和分布情況決定切除范圍。但對(duì)新近有出血的患者及檢查時(shí)正在出血的患者觀察不滿意，人為腸套疊可引起腸黏膜損傷。
治療護(hù)理
對(duì)消化道出血病人，必須按下列順序系統(tǒng)地處理：初步判斷；復(fù)蘇；明確診斷；治療。消化道出血的治療，必須適合其出血的性質(zhì)和速度。持續(xù)大量的出血需立即診治，尤其是當(dāng)失血過(guò)快，靠輸血也不能維持的情況下更是如此。
一、一般治療
大出血宜取平臥位并將下肢抬高、頭側(cè)位，以免大量嘔血時(shí)血液反流引起窒息，必要時(shí)吸氧、禁食。少量出血可適當(dāng)進(jìn)流食，對(duì)肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物。應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，記錄血壓、脈搏、出血量及每小時(shí)尿量，保持靜脈通路，必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定和心電圖監(jiān)護(hù)。
二、補(bǔ)充血容量
當(dāng)血紅蛋白低于90g/L，收縮壓低于90mmHg時(shí)，應(yīng)立即輸入足夠量全血。肝硬化患者應(yīng)輸入新鮮血，因庫(kù)血含氨量高而易誘發(fā)肝性腦病。開(kāi)始輸液應(yīng)快，但老年人及心功能不全者輸血輸液不宜過(guò)多過(guò)快，否則可導(dǎo)致肺水腫，最好進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。如血源困難可給右旋糖酐或其它血漿代用品，但右旋糖酐24小時(shí)內(nèi)不宜超過(guò)1000ml，以免抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，加重出血傾向。
三、止血措施
一般先采用內(nèi)科保守治療，如果無(wú)效再考慮外科手術(shù)。
1、藥物治療
(1)近年來(lái)對(duì)消化性潰瘍療效最好的藥物是質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑，每日40mg～80mg靜注或靜滴。常用H2受體拮抗劑西米替丁每日3～4次，每次400mg靜滴，或雷尼替丁每日3～4次，每次400mg靜滴，或雷尼替丁每日3～4次，每次50mg靜滴。上述三種藥物用藥3～5日血止后皆改為口服。對(duì)消化性潰瘍和糜爛性胃炎出血，可用去甲腎上腺素8mg加入冰鹽水100ml中口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶，經(jīng)纖維內(nèi)鏡或口服應(yīng)用，口服每次用量一般為2000u～20000u，1～6小時(shí)可重復(fù)。凝血酶需臨床用時(shí)新鮮配制，且服藥同時(shí)給予H2受體拮抗劑或奧美拉唑以便使藥物得以發(fā)揮作用。
(2)食管、胃底靜脈曲張破裂出血時(shí)垂體后葉素是首選藥物，但作用時(shí)間短，以往主張小劑量用藥，垂體后葉素20u溶于5%葡萄糖200ml中，于20分內(nèi)緩慢靜滴，必要時(shí)每3～4小時(shí)可重復(fù)應(yīng)用，但每日不超過(guò)3次為宜。近年來(lái)有采用大劑量，但如濃度過(guò)大、滴速過(guò)快，可使全身小動(dòng)脈和平滑肌收縮，副作用較多，可出現(xiàn)面色蒼白、惡心、嘔吐、排便及腸絞痛等癥狀，并可引起高血壓、心率失常、心絞痛甚至心肌梗死，因此患高血壓病、冠心病或孕婦不宜使用。有主張同時(shí)舌下含硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。
80年代以來(lái)有采用生長(zhǎng)抑素，可減少內(nèi)臟血流量30%～40%，對(duì)上消化道出血的止血效果較好。一般用奧曲肽，可用0.1mg加入10%葡萄糖靜脈推注，繼以每小時(shí)25～50μg加入10%葡萄糖1000ml中滴注24小時(shí)。
2、三腔氣囊管壓迫止血
適用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血。即時(shí)止血效果明顯，但必須嚴(yán)格遵守技術(shù)操作規(guī)程以保證止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生。
3、纖維內(nèi)鏡直視下止血
目前常用的有：
(1)局部噴灑5%堿式硫酸鐵溶液。
(2)組織粘合劑如國(guó)產(chǎn)TH膠，有遇水、血液、組織液立即固化的特性?；蛴媚?0000u溶于生理鹽水30ml中噴灑。
(3)經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑至曲張的靜脈，對(duì)食管靜脈曲張效果好。硬化劑有乙氧硬化醇、魚肝酸油鈉等。一般多主張注射后用H2受體拮抗劑或奧美拉唑，以減少硬化劑注射后因胃酸引起潰瘍與出血。
(4)經(jīng)內(nèi)鏡作高頻電凝止血或激光止血，成功率可達(dá)90%以上，適用于不宜手術(shù)的高危患者。特別是血管硬化不宜止血的老年患者。
4、經(jīng)皮肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)(PTO)
PTO用于胃底靜脈曲張破裂出血經(jīng)垂體后葉素或三腔氣囊管壓迫治療失敗的患者。
5、手術(shù)治療
經(jīng)上述處理后，大多數(shù)上消化道大出血可停止。如仍無(wú)效可考慮手術(shù)治療。食管、胃底靜脈曲張破裂可考慮口腔或脾腎靜脈吻合等手術(shù)。胃、十二指腸潰瘍大出血患者早期手術(shù)可降低死亡率，尤其是老年人不宜止血又易復(fù)發(fā)，更宜及早手術(shù)，如并發(fā)潰瘍穿孔、幽門梗阻或疑有惡變者宜及時(shí)手術(shù)。
預(yù)防保健
1、保持良好的心境，正確對(duì)待疾病。
2、注意飲食衛(wèi)生、合理安排作息時(shí)間。
3、適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)。
4、禁煙、濃茶、咖啡等對(duì)胃有刺激的食物。
5、在好發(fā)季節(jié)注意飲食衛(wèi)生，注意勞逸結(jié)合。
6、對(duì)一些可誘發(fā)或加重潰瘍病癥狀，甚至引起并發(fā)癥的藥物應(yīng)忌用如水楊酸類、利血平、保泰松等。
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