中樞性癱瘓(如腦損傷或病變、脊髓損傷或病變)或其他神經(jīng)疾患(如外周神經(jīng)損傷或病變)所致感覺、運(yùn)動(dòng)功能受損或前庭器官病變引起的平衡功能障礙;下肢骨折、軟組織損傷或手術(shù)后有平衡功能障礙的患者等。
禁忌癥
嚴(yán)重認(rèn)知損害不能理解訓(xùn)練目的和技能者;骨折、關(guān)節(jié)脫位未愈者;嚴(yán)重疼痛或肌力、肌張力異常而不能維持特定級(jí)別平衡者。
1.提供支持面不穩(wěn)定的設(shè)備：治療球、泡沫筒等。
2.提供坐位平衡訓(xùn)練的設(shè)備：坐椅、治療臺(tái)和治療球等。
3.提供站立位及行走平衡訓(xùn)練的設(shè)備：平行杠、平衡板、體重秤等。
4.提供視覺反饋改變的設(shè)備：面罩、眼鏡和鏡子等。
5.提供較大難度的平衡訓(xùn)練設(shè)備：滑板、踩踏板、等。
1.選擇訓(xùn)練方法及難度時(shí)所考慮的因素
以患者平衡功能的評(píng)定結(jié)果為基礎(chǔ)，根據(jù)平衡功能障礙情況，考慮如下因素設(shè)定訓(xùn)練方法及難度。
(1)支持面：選擇支持面的寬、窄及其穩(wěn)定性和可動(dòng)性等。例如：雙足站立較單足站立的支持面寬;前足足跟與后足足尖相對(duì)達(dá)到雙足一線前后站立較雙足并立的支持面窄;地板等的支持面穩(wěn)定，平衡板或蹦床等的支持面可動(dòng)。
(2)體位：由比較穩(wěn)定至不穩(wěn)定的體位順序大致為前臂支撐俯臥位、前臂支撐俯臥跪位、前傾跪位、跪坐位、半跪位、坐位、站立位(扶平衡杠站、獨(dú)立站、單腿站等)。
(3)狀態(tài)：選擇靜態(tài)或動(dòng)態(tài)訓(xùn)練。靜態(tài)平衡訓(xùn)練即在任一體位并采用加負(fù)載的方法刺激姿勢(shì)反射的方法(依靠肌肉協(xié)調(diào)等長(zhǎng)收縮維持平衡，從比較穩(wěn)定的體位開始，逐步過渡至較不穩(wěn)定體位。)。動(dòng)態(tài)平衡練習(xí)法是在支撐面由大到小、重心由低到高的各種體位下，逐步施加外力完成的方法(有調(diào)整肌張力保持平衡和改變姿勢(shì)或體位以保持平衡的兩種維持平衡的方式。)。
(4)移動(dòng)的方式：分自我移動(dòng)和外在移動(dòng)兩種。自我移動(dòng)的訓(xùn)練難度相對(duì)較低，但較外在移動(dòng)的訓(xùn)練更具功能性。
(5)附加的運(yùn)動(dòng)模式：附加前后方、側(cè)方等方向的搖擺可進(jìn)一步增加平衡訓(xùn)練難度，其中包括上肢各種姿勢(shì)(上肢外展、前屈、雙手胸前交叉等)下的軀干旋轉(zhuǎn)、頭的姿勢(shì)改變(旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈)以及PNF技術(shù)中的剁劈、提舉等軀干旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。
(6)對(duì)平衡干擾的預(yù)知性：預(yù)知干擾時(shí)，預(yù)知的輸入導(dǎo)致對(duì)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的預(yù)先正反饋，未知的干擾則使患者被迫應(yīng)答。
(7)干擾的力量：應(yīng)考慮干擾力量的大小、速度、方向及作用位置。
(8)感官刺激的傳入途徑：有視覺、前庭、本體感受器、觸覺等。不同的傳入途徑可改變平衡訓(xùn)練的難度，例如站于軟泡沫上可使觸覺和本體感受器的傳入發(fā)生改變。
(9)感覺刺激傳入的狀況：可以是一致的、削弱的或矛盾的。大部分情況下是一致的，但在單側(cè)前庭功能障礙、腦血管意外或下肢運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)受累出現(xiàn)異常位置覺時(shí)，感覺刺激的傳入可以是削弱的或矛盾的。
(10)運(yùn)動(dòng)策略：有踝策略、髖策略、跨步策略、保護(hù)性抓握等。
2.訓(xùn)練的基本方法
(1)訓(xùn)練順序：從穩(wěn)定支持面至不穩(wěn)定支持面;由最穩(wěn)定體位逐步進(jìn)展到最不穩(wěn)定體位;從靜態(tài)平衡進(jìn)展到動(dòng)態(tài)平衡;從簡(jiǎn)單動(dòng)作到復(fù)雜動(dòng)作。
(2)訓(xùn)練強(qiáng)度：由于未應(yīng)用更多的外在阻力和負(fù)荷，因此，總的來說，對(duì)此無特殊要求。
(3)訓(xùn)練時(shí)間：通常由患者的疲勞程度所決定。若患者不能保持開始訓(xùn)練時(shí)的平衡水平則停止訓(xùn)練。
(4)訓(xùn)練頻度：原則上訓(xùn)練頻度越高則效果越佳。訓(xùn)練頻度應(yīng)盡可能達(dá)到平衡反應(yīng)可成為習(xí)慣性動(dòng)作時(shí)為止。
3.常用平衡訓(xùn)練方法
(1)基本原則
?、?gòu)撵o態(tài)平衡(I級(jí)平衡)訓(xùn)練開始，過渡到自動(dòng)動(dòng)態(tài)平衡(II級(jí)平衡)，再過渡到他動(dòng)動(dòng)態(tài)平衡(III級(jí)平衡)。
②逐步縮減人體支撐面積和提高身體重心，在保持穩(wěn)定性的前提下逐步增加頭頸和軀干運(yùn)動(dòng)，從睜眼訓(xùn)練逐步過渡到閉眼訓(xùn)練。
③訓(xùn)練時(shí)注意患者安全，避免發(fā)生意外損傷。
(2)訓(xùn)練分類
除了將平衡訓(xùn)練分為靜態(tài)平衡訓(xùn)練和動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練外，按體位還可將平衡訓(xùn)練分為坐位平衡訓(xùn)練、站立位平衡訓(xùn)練。
坐位平衡訓(xùn)練
患者取坐位，手置于身體兩側(cè)或大腿部，保持心情放松。
?、買級(jí)平衡訓(xùn)練：指不受外力和無身體動(dòng)作的前提下保持獨(dú)立坐位姿勢(shì)的訓(xùn)練，患者通過協(xié)調(diào)軀干肌肉以保持身體直立。開始時(shí)需要有人在身旁保護(hù)，逐步過渡到無保護(hù)獨(dú)立坐位。
?、贗I級(jí)平衡訓(xùn)練：指患者可以獨(dú)立完成身體重心轉(zhuǎn)移、軀干屈曲、伸展、左右傾斜及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，并保持坐位平衡的訓(xùn)練。可以采用拾取身體周圍物品、或 坐位作業(yè)的方式進(jìn)行。
?、跧II級(jí)平衡訓(xùn)練：指可以抵抗外力保持身體平衡的訓(xùn)練?；颊咴谛厍半p手抱肘，由治療者施加外力破壞患者坐位的穩(wěn)定，誘發(fā)頭部及軀干向正中線的調(diào)正反應(yīng)。
站立位平衡訓(xùn)練
?、買級(jí)平衡訓(xùn)練：指不受外力和無身體動(dòng)作的前提下保持獨(dú)立站立姿勢(shì)的訓(xùn)練，患者用下肢支撐體重保持站立位，必要時(shí)治療師可用雙膝控制患者下肢，或使用支架幫助固定膝關(guān)節(jié)。開始時(shí)兩足間距較大，以提高穩(wěn)定性;在能夠獨(dú)立站立后逐步縮小兩足間距，以減小支撐面，增加難度。
?、贗I級(jí)平衡訓(xùn)練：指患者可以在站立姿勢(shì)下，獨(dú)立完成身體重心轉(zhuǎn)移、軀干屈曲、伸展、左右傾斜及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，并保持平衡的訓(xùn)練。開始時(shí)由治療師雙手固定患者髖部，協(xié)助完成重心轉(zhuǎn)移和軀體活動(dòng)，逐步過渡到由患者獨(dú)立完成動(dòng)作。
③III級(jí)平衡訓(xùn)練：指在站立姿勢(shì)下抵抗外力保持身體平衡的訓(xùn)練?；颊呖梢圆捎闷胶獍逵?xùn)練、站立作業(yè)訓(xùn)練等。
?、倨胶獍迳系挠?xùn)練：患者在平行杠內(nèi)保持站立姿勢(shì)和雙下肢重心的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練?；颊吲c治療師均立于平衡板上，治療師雙手調(diào)整患者的立位姿勢(shì)，然后用雙足緩慢地?fù)u動(dòng)平衡板破壞身體的平衡，誘發(fā)患者頭部及軀干的調(diào)整反應(yīng)。患者與平行杠呈垂直位(即旋轉(zhuǎn)90°)，站立于平衡板上，治療師雙手協(xié)助控制患者骨盆，緩慢搖動(dòng)平衡板，誘發(fā)患者頭部及軀干向中線調(diào)整及一側(cè)上肢外展的調(diào)整反應(yīng)。注意將平衡板置于平行杠內(nèi);平衡板搖擺的速度要緩慢，減少患者精神緊張。
?、诖笄蚧驖L筒上的訓(xùn)練：患者雙手分開，與肩同寬，抓握體操棒，治療師與患者手重疊協(xié)助握棒動(dòng)作，并使腕關(guān)節(jié)保持背伸位?；颊哂没紓?cè)下肢單腿站立，健側(cè)足輕踏于大球球體，治療人員用腳將大球前后滾動(dòng)，患者下肢隨之運(yùn)動(dòng)，但不得出現(xiàn)阻礙大球滾動(dòng)的動(dòng)作。健側(cè)下肢支撐體重，患足置于大球上，隨大球的滾動(dòng)完成屈伸運(yùn)動(dòng)。注意患者膝關(guān)節(jié)不應(yīng)出現(xiàn)過伸;健側(cè)下肢支撐時(shí)，要防止患側(cè)髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)內(nèi)收和骨盆向健側(cè)偏歪的代償動(dòng)作;治療師應(yīng)始終給予協(xié)助，固定患者雙手及體操棒。
5.針對(duì)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾患的平衡訓(xùn)練方法
(1)軀干的平衡訓(xùn)練
主要針對(duì)腰痛等脊柱疾患。腰痛患者的平衡問題為姿勢(shì)擺動(dòng)過多、平衡反應(yīng)差、平衡策略發(fā)生改變(在平衡活動(dòng)中常以髖和腰為支點(diǎn)保持直立姿勢(shì)而非正常人以踝為支點(diǎn))。
軀干的平衡訓(xùn)練以本體感覺訓(xùn)練為主要內(nèi)容。開始時(shí)可在坐位進(jìn)行，通過上肢在矢狀面的運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定其屈、伸肌力量，改變運(yùn)動(dòng)至對(duì)角線方向增加水平面上的穩(wěn)定;以后可坐于治療球上，進(jìn)一步增加訓(xùn)練難度，要求患者在上、下肢發(fā)生運(yùn)動(dòng)前更多地采用軀干活動(dòng)的策略控制平衡;逐漸可進(jìn)展至站立位，站于半柱泡沫筒或全柱泡沫筒上(雙足或單足)，在穩(wěn)定站立練習(xí)時(shí)，通過軀干直立位下髖的運(yùn)動(dòng)完成側(cè)向及物，在控制性活動(dòng)時(shí)，應(yīng)用髖的運(yùn)動(dòng)結(jié)合脊柱的旋轉(zhuǎn)(其中主要是利用胸椎旋轉(zhuǎn)而非腰椎旋轉(zhuǎn))。
(2)髖的平衡訓(xùn)練
主要針對(duì)預(yù)防老年人失衡跌倒所導(dǎo)致的髖部骨折。
以訓(xùn)練不采用跨步和抓握策略預(yù)防跌倒為主要內(nèi)容。具體訓(xùn)練為：?jiǎn)瓮日玖⑵胶?單腿站立同時(shí)頭部旋轉(zhuǎn);單腿站立同時(shí)上肢完成矢狀面、額狀面和水平面運(yùn)動(dòng);單腿站立，上肢、頭部和眼同時(shí)運(yùn)動(dòng);單腿站立，軀干向?qū)?cè)屈曲和旋轉(zhuǎn)(同側(cè)手夠及同側(cè)內(nèi)踝);單腿站立，軀干向同側(cè)伸展和旋轉(zhuǎn)(同側(cè)手向前方、側(cè)方及頭后部及物)等。同時(shí)從穩(wěn)定支持面漸進(jìn)至不穩(wěn)定支持面，以增加練習(xí)難度。
(3)踝的平衡訓(xùn)練
主要針對(duì)踝關(guān)節(jié)扭傷及其鄰近肌肉的拉傷。
以恢復(fù)本體感覺為主要內(nèi)容。具體練習(xí)為：睜眼，患側(cè)下肢單腿平地站立，30s;閉眼，患側(cè)下肢單腿平地站立，30s;睜眼，患側(cè)下肢單腿枕頭上站立;閉眼，患側(cè)下肢單腿枕頭上站立。此外，也可采用患側(cè)下肢單腿站立時(shí)健側(cè)下肢晃動(dòng)的方法(先屈曲、伸展，后外展、內(nèi)收;逐漸增加晃動(dòng)的速度和范圍)。
(4)策略水平的平衡訓(xùn)練
即建立相對(duì)于支持面基礎(chǔ)成功地控制重心的運(yùn)動(dòng)策略，如：站立時(shí)的踝策略和髖策略;在支持面基礎(chǔ)變化、重心移至基礎(chǔ)之外的跨步策略和保護(hù)性抓握等。
列線訓(xùn)練
目的：通過再訓(xùn)練幫助患者建立最基礎(chǔ)的姿勢(shì)位置，以適應(yīng)各種活動(dòng)的完成;以最少的肌肉活動(dòng)保持良好姿勢(shì)，最大程度地建立穩(wěn)定。
方法：治療師用言語(yǔ)和徒手提示患者發(fā)現(xiàn)和保持恰當(dāng)?shù)闹绷⑽恢??；颊呖梢员犙刍蜷]眼。具體有：
?、倩颊咧咨玊恤，前胸正中掛一深色垂直布條，利用鏡子的視覺反饋，盡量讓患者使布條保持垂直狀態(tài);也可在此基礎(chǔ)上完成及物等動(dòng)作，使身體移動(dòng)，然后再回到直立位置。
?、诨颊弑硥φ玖?或坐位)，由墻提供軀體感覺反饋，墻上與墻面垂直的木釘和木棒可進(jìn)一步增加反饋程度，以使患者保持直立位置。
?、劾眠\(yùn)動(dòng)和力量反饋裝置進(jìn)行姿勢(shì)列線和承重分布狀態(tài)的訓(xùn)練，一般采用靜態(tài)平衡儀訓(xùn)練，也可簡(jiǎn)單地利用兩個(gè)體重秤進(jìn)行。
運(yùn)動(dòng)策略
目的：幫助患者建立多關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，有效地應(yīng)答坐位和站立位時(shí)的姿勢(shì)要求;其中包括恢復(fù)運(yùn)動(dòng)策略和建立補(bǔ)償策略兩個(gè)方面。
常用方法：建立協(xié)調(diào)踝策略、建立協(xié)調(diào)髖策略、建立協(xié)調(diào)跨步策略。
建立協(xié)調(diào)踝策略：在患者具有充分的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和力量的基礎(chǔ)上進(jìn)行?；颊咴谧晕疫M(jìn)行小范圍向前、向后、向側(cè)方的擺動(dòng)中保持身體直立，且不屈髖、屈膝。這一訓(xùn)練也可在靜態(tài)平衡儀上訓(xùn)練。若患者穩(wěn)定性差或恐懼跌倒，可在平行杠內(nèi)或靠墻、墻角(前置桌椅)等增加安全性的條件下進(jìn)行。若患者平衡功能有所增強(qiáng)，可通過雙髖或雙肩小范圍的干擾活動(dòng)進(jìn)一步促進(jìn)踝策略。
建立協(xié)調(diào)髖策略：通過應(yīng)用較踝策略更大的、但又不發(fā)生跨步的移動(dòng)方式進(jìn)行。此時(shí)應(yīng)用可脫卸的蚌殼式石膏或踝矯形器限制踝的運(yùn)動(dòng)。加大難度的訓(xùn)練為窄條上站立、足跟/足趾站立或改良的單腿站立等應(yīng)用髖策略穩(wěn)定的各種平衡訓(xùn)練練習(xí)。
建立協(xié)調(diào)跨步策略：通過跨步避免跌倒時(shí)需要瞬間單腿保持上身體重而不傾倒的能力。訓(xùn)練時(shí)，治療師一手扶握患者足趾部(另一手扶持對(duì)側(cè)髖部)，抬起患者足趾，將患者身體重量轉(zhuǎn)移到對(duì)側(cè)，然后快速地將重心移至非承重側(cè);進(jìn)一步可徒手將其足抬起，然后放下;告訴患者該訓(xùn)練的目的為通過跨步預(yù)防跌倒。
6.增強(qiáng)前庭功能的平衡訓(xùn)練
(1)患者雙足盡可能并攏，必要時(shí)雙手或單手扶墻保持平衡，然后左右轉(zhuǎn)頭;隨后，單手或雙手不扶墻站立，時(shí)間逐漸延長(zhǎng)并仍保持平衡，雙足盡可能再并攏。
(2)患者步行練習(xí)，必要時(shí)他人給予幫助。
(3)患者練習(xí)在行走過程中轉(zhuǎn)頭的動(dòng)作。
(4)患者雙足分立，與肩同寬，直視前方目標(biāo)，通過逐漸縮短雙足間距離至1/2足長(zhǎng)使支持面基底變窄。在進(jìn)行這一訓(xùn)練時(shí)，上肢位置變化的順序?yàn)榍氨巯壬煺?，然后放置體側(cè)，再交叉于胸前，以此增加訓(xùn)練難度;在進(jìn)行下一個(gè)難度訓(xùn)練前，每一體位至少保持15s。訓(xùn)練時(shí)間共為5~15min。
(5)患者雙足分立，與肩同寬，直視前方目標(biāo)，通過逐漸縮短雙足間距離至1/2足長(zhǎng)使支持面基底變窄。在進(jìn)行這一訓(xùn)練時(shí)，雙眼先斷續(xù)閉合，然后閉眼且時(shí)間逐漸延長(zhǎng);與此同時(shí)，上肢位置變化順序?yàn)榍氨巯壬煺?，然后放置體側(cè)，再交叉于胸前，以此增加訓(xùn)練難度;在進(jìn)行下一個(gè)難度訓(xùn)練前，每一體位至少保持15s。訓(xùn)練時(shí)間共為5~15min。
(6)患者站立于軟墊上?？蓮恼玖⒂谟驳匕彘_始，逐漸過渡到在薄地毯、薄枕頭或沙發(fā)墊上站立。
(7)患者在行走中轉(zhuǎn)圈訓(xùn)練。從轉(zhuǎn)大圈開始，逐漸縮小轉(zhuǎn)圈半徑，順時(shí)針、逆時(shí)針兩個(gè)方向均應(yīng)訓(xùn)練。
(8)前庭損害時(shí)，平衡訓(xùn)練可采用誘發(fā)眩暈的體位或運(yùn)動(dòng)的方法進(jìn)行，5次為一組，2~3組/d，練習(xí)難度自然漸增;從相對(duì)簡(jiǎn)單的訓(xùn)練(如坐位水平的頭部運(yùn)動(dòng)等)逐漸過渡到相對(duì)復(fù)雜、困難的訓(xùn)練(如行走過程中的水平轉(zhuǎn)頭運(yùn)動(dòng)等)。
注意事項(xiàng)
1.平衡訓(xùn)練前，要求患者學(xué)會(huì)放松，減少緊張或恐懼心理;若存在肌肉痙攣問題，應(yīng)先設(shè)法緩解肌肉痙攣。
2.加強(qiáng)安全措施。應(yīng)選擇與患者平衡功能水平相當(dāng)?shù)挠?xùn)練，一般初始時(shí)應(yīng)選擇相對(duì)較低水平的訓(xùn)練，逐漸從簡(jiǎn)單向復(fù)雜過渡。訓(xùn)練環(huán)境中應(yīng)去除障礙物和提供附加穩(wěn)定的措施(步態(tài)皮帶、治療師的輔助、平行杠等)。加強(qiáng)患者安全教育，特別要注意患者穿軟底、平跟、合腳的鞋。
3.對(duì)于由于肌肉骨骼損害或神經(jīng)肌肉損害所致的平衡功能障礙，應(yīng)注意加強(qiáng)損害水平的康復(fù)治療。如：肌肉骨骼損害應(yīng)采用溫?zé)岑煼?、超聲波、按摩、生物反饋、被?dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練等方法改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌肉柔韌性。神經(jīng)肌肉損害應(yīng)采用漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練、等速訓(xùn)練、PNF技術(shù)等增強(qiáng)肌力;感覺刺激技術(shù)、按摩顫震器、PNF技術(shù)等改善肌張力。結(jié)合這些治療，才可能獲得真正的平衡功能效果。
4.有認(rèn)知損害的患者應(yīng)對(duì)平衡訓(xùn)練方法進(jìn)行改良。方法有：將訓(xùn)練目的改變?yōu)榛颊呖梢岳斫獾?調(diào)整訓(xùn)練方法使之更符合患者現(xiàn)狀，且治療更具目的性;鼓勵(lì)患者完成連續(xù)的訓(xùn)練;應(yīng)用簡(jiǎn)潔的、清晰的指導(dǎo)提示;改善患者注意力，減少周圍環(huán)境的非相關(guān)刺激，盡量使患者注意力集中;加強(qiáng)訓(xùn)練中的安全防護(hù)和監(jiān)督，尤其在訓(xùn)練的早期;訓(xùn)練難度的進(jìn)展宜慢，并在進(jìn)展過程中逐漸增強(qiáng)患者解決問題的能力。
5.平衡訓(xùn)練首先應(yīng)保持頭和軀干的穩(wěn)定。
6.動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練時(shí)，他人施加的外力不應(yīng)過強(qiáng)，僅需誘發(fā)姿勢(shì)反射即可。
7.若訓(xùn)練中發(fā)生頭暈、頭痛或惡心癥狀時(shí)，應(yīng)減少運(yùn)動(dòng)量或暫停訓(xùn)練。
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