經(jīng)治療后，患者腹部不適緩解，大便為黃色，復(fù)查血細(xì)胞分析，患者貧血癥狀改善。王主任告訴患者家屬：“雖然患者出血已止住，但是不排除再次出血的可能性，若再次發(fā)生出血，出血量會(huì)較前增多，危及病人生命，病人及家屬要密切關(guān)注患者的病情變化。”
經(jīng)過(guò)幾天積極治療后，患者未再出現(xiàn)嘔咖啡色樣物質(zhì)，大便黃色成形?；颊呙嫔t潤(rùn)，精神可，神志清楚，皮膚粘膜無(wú)蒼白，患者病情好轉(zhuǎn)，囑其出院。出院前王主任語(yǔ)重心長(zhǎng)的叮囑患者及家屬平素注意飲食，少食用尖銳食物，防止食物刺破曲張的食管胃底靜脈，導(dǎo)致再次出血。出院時(shí)齊先生緊緊握著王主任的手說(shuō)道：“市立醫(yī)院的醫(yī)術(shù)真是好啊，真的很感謝你們，我回家一定好好聽(tīng)您的叮囑，好好調(diào)養(yǎng)身體。”
鏈接：上消化道出血
上消化道出血：是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周?chē)h(huán)衰竭，是常見(jiàn)的急癥，病死率高達(dá)8%～13.7%。
上消化道大量出血的病因很多，常見(jiàn)者有消化性潰瘍、急性胃黏膜損害、食管胃底靜脈曲張和胃癌。上消化道大量出血的病因主要有上胃腸道疾病、門(mén)靜脈高壓、上胃腸道鄰近器官或組織的疾病、全身性疾病等。臨床表現(xiàn)主要有：嘔血和（或）黑便、失血性周?chē)h(huán)衰竭、氮質(zhì)血癥、貧血和血象變化、發(fā)熱等。
治療方法主要有：
一般治療：大出血宜取平臥位，并將下肢抬高，頭側(cè)位，以免大量嘔血時(shí)血液反流引起窒息，必要時(shí)吸氧、禁食。少量出血可適當(dāng)進(jìn)流食，對(duì)肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類(lèi)藥物。應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，記錄血壓、脈搏、出血量及每小時(shí)尿量，保持靜脈通路，必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定和心電圖監(jiān)護(hù)。
補(bǔ)充血容量：當(dāng)血紅蛋白低于70g/L、收縮壓低于90mmHg時(shí)，應(yīng)立即輸入足夠量全血。肝硬化患者應(yīng)輸入新鮮血。開(kāi)始輸液應(yīng)快，但老年人及心功能不全者輸血輸液不宜過(guò)多過(guò)快，否則可導(dǎo)致肺水腫，最好進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。如果血源困難可給右旋糖酐或其他血漿代用品。
止血措施
（1）藥物治療。①近年來(lái)對(duì)消化性潰瘍療效最好的藥物是質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑，H2受體拮抗劑西米替丁或雷尼替丁在基層醫(yī)院亦較常用。上述三種藥物用藥3～5日血止后皆改為口服。對(duì)消化性潰瘍和糜爛性胃炎出血，可用去甲腎上腺素8mg加入冰鹽水100ml口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶口服應(yīng)用。凝血酶需臨床用時(shí)新鮮配制，且服藥同時(shí)給予H2受體拮抗劑或奧美拉唑以便使藥物得以發(fā)揮作用。②食管、胃底靜脈曲張破裂出血時(shí)，垂體后葉素是常用藥物，但作用時(shí)間短，主張小劑量用藥?；几哐獕翰?、冠心病或孕婦不宜使用。有主張同時(shí)舌下含硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。80年代以來(lái)有采用生長(zhǎng)抑素，對(duì)上消化道出血治療的止血效果較好。短期使用幾乎沒(méi)有嚴(yán)重不良反應(yīng)，但價(jià)格較貴。
（2）三腔氣囊管壓迫止血。 適用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血。如藥物止血效果不佳，可考慮使用。該方法即時(shí)止血效果明顯，但必須嚴(yán)格遵守技術(shù)操作規(guī)程以保證止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生。
（3）內(nèi)鏡直視下止血。對(duì)于門(mén)脈高壓出血者，可采?。孩偌痹\食管曲張靜脈套扎術(shù)；②注射組織膠或硬化劑如乙氧硬化醇、魚(yú)肝酸油鈉等。一般多主張注射后用H2受體拮抗劑或奧美拉唑，以減少硬化劑注射后因胃酸引起潰瘍與出血。對(duì)于非門(mén)脈高壓出血者，可采?、倬植孔⑸?/10000腎上腺素鹽水；②采用APC電凝止血；③血管夾（鈦夾）止血。
（4）血管介入技術(shù)。對(duì)于食管-胃底靜脈曲張破裂出血，經(jīng)垂體后葉素或三腔氣囊管壓迫治療失敗的患者，可采用經(jīng)頸靜脈門(mén)體分流手術(shù)（TIPS）結(jié)合胃冠狀靜脈栓塞術(shù)。
（5）手術(shù)治療。經(jīng)上述處理后，大多數(shù)上消化道大出血可停止。如仍無(wú)效可考慮手術(shù)治療。食管、胃底靜脈曲張破裂可考慮口腔或脾腎靜脈吻合等手術(shù)。胃、十二指腸潰瘍大出血患者早期手術(shù)可降低死亡率，尤其是老年人不宜止血又易復(fù)發(fā)，更宜及早手術(shù)，如并發(fā)潰瘍穿孔、幽門(mén)梗阻或懷疑有潰瘍惡變者宜及時(shí)手術(shù)。
消化內(nèi)科 趙海強(qiáng)
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