隨著我國老齡化問題日益嚴峻，老年人口迅速增長，使得失能和部分失能老年人口的數量也在急劇增加。為積極應對人口老齡化,探索建立“醫(yī)養(yǎng)康護”相結合的新型醫(yī)保服務模式,不斷完善醫(yī)療保障體系,進一步提高參保職工的醫(yī)療保障水平,根據山東省人民政府辦公廳《關于開展職工長期護理保險試點工作的指導意見》(魯政辦字〔2014 〕 85 號),結合我市實際,自2015年1月1日起，我市正式實施職工長期護理保險試點工作。
職工長期護理保險的覆蓋范圍是哪些？
凡參加我市職工基本醫(yī)療保險的人員,均應參加職工長期護理保險。職工基本醫(yī)療保險未參保、中斷參保或自行終止參保繳費的,不享受護理保險的相關待遇。首次參保、中斷參保后重新參保的,自享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付待遇起,同時享受護理保險待遇。
職工長期護理保險待遇享受的條件有哪些？
參保人員符合下列條件,可按規(guī)定在職工長期護理保險定點服務機構(以下簡稱“定點護理機構”)接受長期醫(yī)療護理、醫(yī)療專護或居家接受相關服務機構的醫(yī)療護理照料,按規(guī)定享受相應的護理支付待遇。
(一)機構護理。因年老、疾病、傷殘等導致人身某些功能全部或部分喪失,長年臥床,生活無法自理,需要臨床醫(yī)療護理的參保職工可以申請在定點護理機構接受長期醫(yī)療護理。
(二)居家護理。因年老、疾病、傷殘等導致人身某些功能全部或部分喪失,長年臥床,生活無法自理,需要醫(yī)護人員上門提供醫(yī)療護理服務的參保職工可以申請居家接受醫(yī)療護理照料。
(三)醫(yī)療專護。符合以下情況的參保職工可以申請在醫(yī)院接受醫(yī)療專護。
1.因病情需長期保留氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置換管等管道（不包括鼻飼管及導尿管），需定期對創(chuàng)面進行處理的；
2.需要長期依靠呼吸機維持生命體征的;
3.因神經系統(tǒng)疾病、骨關節(jié)疾病、外傷等導致昏迷、全身癱瘓、偏癱、截癱，雙下肢肌力或單側上下肢肌力均為0—Ⅱ級，需要醫(yī)療護理的；
4.髖部骨折未手術，下肢骨不連（腓骨除外）、慢性骨髓炎，需要醫(yī)療護理的；
5.其他經社保經辦機構認定符合專護條件的。
參保人員享受護理保險待遇的具體標準由市人力資源社會保障部門制定。社會保險經辦機構依據標準對享受護理保險待遇人員資格進行審核,并制定相關工作流程,會同定點護理機構對享受護理保險待遇人員的資格定期組織復核。
職工長期護理保險待遇的標準是什么？
(一)支付范圍
接受機構護理、居家護理或醫(yī)療專護的參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施范圍的醫(yī)療護理費,納入護理保險支付范圍。鼓勵定點護理機構優(yōu)先使用國家基本藥物。
參保人員在享受護理保險待遇期間,不再重復享受住院、門診特殊慢性病、普通門診等應由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的相關待遇。
(二)支付比例
接受機構護理或居家護理的參保人員,發(fā)生的醫(yī)療護理費用由護理保險基金支付 96% ;在一、二、三級定點醫(yī)院接受醫(yī)療專護的,發(fā)生的醫(yī)療護理費用由護理保險基金分別支付 94% 、92% 、90% ;其余費用由個人承擔。
醫(yī)療護理費用的支付比例由市人力資源社會保障部門會同市財政部門適時調整。
職工長期護理保險的結算標準是多少呢？
社會保險經辦機構與定點護理機構之間實行床日包干的結算辦法。接受機構護理和居家護理的參保人員,每床日總費用定額—5—包干費(含統(tǒng)籌范圍內個人負擔部分,下同)為 60 元;在一、二、三級定點醫(yī)院接受醫(yī)療專護的,每床日總費用定額包干費分別為120 元、 170 元、 200 元。上述標準為社會保險經辦機構與定點護理機構結算的包干標準,定點護理機構應根據患者病情合理提供醫(yī)療和護理服務,不得將費用標準包干到每個患者。
醫(yī)療護理費用的定額包干標準,由市人力資源社會保障部門會同財政部門適時調整。
職工怎樣申報職工長期護理保險？
1.參保人員在申請辦理長期醫(yī)療護理時，由本人或其家屬攜帶社會保障卡、身份證和相關病歷材料，按照就近原則，向居住地附近的定點護理機構提出申請。
2.定點護理機構接到申請后，應安排醫(yī)保醫(yī)師對參保人員病情和自理情況進行初步現(xiàn)場審核，并按照《日常生活能力評定量表》評定標準進行評定。
評定得分低于60分（不含60分）且有慢性疾病明確診斷的，定點護理機構應按規(guī)定及時進行網上申報，上傳參保人員的病情和生活能力評定情況等信息，同時打印《濰坊市職工長期護理申請表》；高于60分（含60分），以及低于60分但沒有慢性疾病明確診斷的，不得進行網上申報。
3.定點護理機構或申請人在進行網上申報后的5個工作日內，將《申請表》、《評定量表》及相關病歷材料送至參保人員參保地社會保險經辦機構審核；審核通過的，審核通過日期即為核準建床的起始日期，有效期為一年。
4.長期在市外居住的參保人員可申請在居住地選定的定點醫(yī)療機構接受長期醫(yī)療護理治療，申請時由本人或其家屬攜帶社會保障卡、身份證、相關病歷材料以及定點醫(yī)療機構出具的《評定量表》，到參保地社會保險經辦機構辦理申請。
編輯:春天
職工長期護理保險的覆蓋范圍是哪些？
凡參加我市職工基本醫(yī)療保險的人員,均應參加職工長期護理保險。職工基本醫(yī)療保險未參保、中斷參保或自行終止參保繳費的,不享受護理保險的相關待遇。首次參保、中斷參保后重新參保的,自享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付待遇起,同時享受護理保險待遇。
職工長期護理保險待遇享受的條件有哪些？
參保人員符合下列條件,可按規(guī)定在職工長期護理保險定點服務機構(以下簡稱“定點護理機構”)接受長期醫(yī)療護理、醫(yī)療專護或居家接受相關服務機構的醫(yī)療護理照料,按規(guī)定享受相應的護理支付待遇。
(一)機構護理。因年老、疾病、傷殘等導致人身某些功能全部或部分喪失,長年臥床,生活無法自理,需要臨床醫(yī)療護理的參保職工可以申請在定點護理機構接受長期醫(yī)療護理。
(二)居家護理。因年老、疾病、傷殘等導致人身某些功能全部或部分喪失,長年臥床,生活無法自理,需要醫(yī)護人員上門提供醫(yī)療護理服務的參保職工可以申請居家接受醫(yī)療護理照料。
(三)醫(yī)療專護。符合以下情況的參保職工可以申請在醫(yī)院接受醫(yī)療專護。
1.因病情需長期保留氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置換管等管道（不包括鼻飼管及導尿管），需定期對創(chuàng)面進行處理的；
2.需要長期依靠呼吸機維持生命體征的;
3.因神經系統(tǒng)疾病、骨關節(jié)疾病、外傷等導致昏迷、全身癱瘓、偏癱、截癱，雙下肢肌力或單側上下肢肌力均為0—Ⅱ級，需要醫(yī)療護理的；
4.髖部骨折未手術，下肢骨不連（腓骨除外）、慢性骨髓炎，需要醫(yī)療護理的；
5.其他經社保經辦機構認定符合專護條件的。
參保人員享受護理保險待遇的具體標準由市人力資源社會保障部門制定。社會保險經辦機構依據標準對享受護理保險待遇人員資格進行審核,并制定相關工作流程,會同定點護理機構對享受護理保險待遇人員的資格定期組織復核。
職工長期護理保險待遇的標準是什么？
(一)支付范圍
接受機構護理、居家護理或醫(yī)療專護的參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施范圍的醫(yī)療護理費,納入護理保險支付范圍。鼓勵定點護理機構優(yōu)先使用國家基本藥物。
參保人員在享受護理保險待遇期間,不再重復享受住院、門診特殊慢性病、普通門診等應由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的相關待遇。
(二)支付比例
接受機構護理或居家護理的參保人員,發(fā)生的醫(yī)療護理費用由護理保險基金支付 96% ;在一、二、三級定點醫(yī)院接受醫(yī)療專護的,發(fā)生的醫(yī)療護理費用由護理保險基金分別支付 94% 、92% 、90% ;其余費用由個人承擔。
醫(yī)療護理費用的支付比例由市人力資源社會保障部門會同市財政部門適時調整。
職工長期護理保險的結算標準是多少呢？
社會保險經辦機構與定點護理機構之間實行床日包干的結算辦法。接受機構護理和居家護理的參保人員,每床日總費用定額—5—包干費(含統(tǒng)籌范圍內個人負擔部分,下同)為 60 元;在一、二、三級定點醫(yī)院接受醫(yī)療專護的,每床日總費用定額包干費分別為120 元、 170 元、 200 元。上述標準為社會保險經辦機構與定點護理機構結算的包干標準,定點護理機構應根據患者病情合理提供醫(yī)療和護理服務,不得將費用標準包干到每個患者。
醫(yī)療護理費用的定額包干標準,由市人力資源社會保障部門會同財政部門適時調整。
職工怎樣申報職工長期護理保險？
1.參保人員在申請辦理長期醫(yī)療護理時，由本人或其家屬攜帶社會保障卡、身份證和相關病歷材料，按照就近原則，向居住地附近的定點護理機構提出申請。
2.定點護理機構接到申請后，應安排醫(yī)保醫(yī)師對參保人員病情和自理情況進行初步現(xiàn)場審核，并按照《日常生活能力評定量表》評定標準進行評定。
評定得分低于60分（不含60分）且有慢性疾病明確診斷的，定點護理機構應按規(guī)定及時進行網上申報，上傳參保人員的病情和生活能力評定情況等信息，同時打印《濰坊市職工長期護理申請表》；高于60分（含60分），以及低于60分但沒有慢性疾病明確診斷的，不得進行網上申報。
3.定點護理機構或申請人在進行網上申報后的5個工作日內，將《申請表》、《評定量表》及相關病歷材料送至參保人員參保地社會保險經辦機構審核；審核通過的，審核通過日期即為核準建床的起始日期，有效期為一年。
4.長期在市外居住的參保人員可申請在居住地選定的定點醫(yī)療機構接受長期醫(yī)療護理治療，申請時由本人或其家屬攜帶社會保障卡、身份證、相關病歷材料以及定點醫(yī)療機構出具的《評定量表》，到參保地社會保險經辦機構辦理申請。
