治療的基本原則是去除病因，并以控制癥狀、改善胰腺功能和治療并發(fā)癥為重點(diǎn);強(qiáng)調(diào)以個(gè)體化治療為原則的治療方案;注意兼顧局部治療與全身治療，進(jìn)行病因治療和對(duì)癥治療、保守治療和手術(shù)治療相結(jié)合的綜合治療。
目前，多數(shù)治療均旨在通過(guò)減少胰腺外分泌以讓胰腺“休息”，然而其效果欠佳。治療的基本目的是減輕疼痛、糾正胰腺功能不全及并發(fā)癥的處理。
1.一般治療
(1)慢性胰腺炎患者須絕對(duì)戒酒，避免暴飲暴食。
(2)慎用某些可能與發(fā)病有關(guān)的藥物：柳氮磺吡啶、雌激素、糖皮質(zhì)激素、吲哚美辛、氫氯噻嗪、甲基多巴等。
(3)慢性胰腺炎患者常因食欲減退、吸收不良及腹瀉，尤其是脂肪瀉，常有體重減輕及營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高糖、高維生素及低脂肪飲食。保證每天總熱量供給的前提是胰酶制劑的補(bǔ)充?？偀崃康?0%應(yīng)由糖供給，每天補(bǔ)充的蛋白質(zhì)不少于100～200g，其中一半應(yīng)為動(dòng)物蛋白，如魚(yú)、肉類(lèi)及雞蛋等。脂肪的供給應(yīng)強(qiáng)調(diào)補(bǔ)充水溶性的、易被機(jī)體吸收的中鏈脂肪酸，其吸收后進(jìn)入門(mén)靜脈而不是腸淋巴系統(tǒng)。某些長(zhǎng)鏈脂肪酸有強(qiáng)烈的刺激作用，不宜使用。對(duì)長(zhǎng)期脂肪瀉患者，應(yīng)注意補(bǔ)充足夠的脂溶性維生素，如A、D、E、K及B族維生素，適當(dāng)補(bǔ)充各種微量元素。對(duì)少數(shù)胰腺外分泌功能?chē)?yán)重喪失的晚期慢性胰腺炎患者，還可采用胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)的治療措施，即從靜脈途徑給入葡萄糖、中鏈脂肪乳制劑、氨基酸和白蛋白、電解質(zhì)、脂溶性維生素等，以保證熱量的供給。TNP治療可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，也有維持?jǐn)?shù)年的報(bào)道。
(4)在急性發(fā)作期，特別是伴有膽道感染的患者，應(yīng)使用抗生素。如急性發(fā)作呈重癥表現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)并選用生長(zhǎng)抑素等藥物積極治療。
2.腹痛的治療 腹痛是慢性胰腺炎最主要的癥狀。疼痛的程度可由偶爾的餐后不適到伴有惡心、嘔吐及體重減輕的持續(xù)上腹痛。腹痛嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，并可能導(dǎo)致麻醉止痛劑的成癮。
(1)腹痛的原因：
①胰腺的急性炎癥：慢性胰腺炎?？啥啻伟l(fā)生急性炎癥，每次發(fā)作癥狀類(lèi)似，但一般后續(xù)發(fā)作時(shí)的腹痛程度較第1、第2次為輕。
?、谏窠?jīng)系統(tǒng)受累：支配胰腺的神經(jīng)系統(tǒng)有炎癥是慢性胰腺炎疼痛的又一重要原因。有研究發(fā)現(xiàn)胰腺小葉間及小葉內(nèi)神經(jīng)束的數(shù)量增多、直徑增大，并有周?chē)窠?jīng)髓鞘的崩解，當(dāng)髓鞘發(fā)生崩解以后，炎癥細(xì)胞在神經(jīng)周?chē)奂?，釋放炎癥介質(zhì)刺激神經(jīng)末梢，導(dǎo)致疼痛;但尚不清楚為何類(lèi)似變化亦發(fā)生于無(wú)痛患者。
③胰管內(nèi)壓力增高：許多研究觀察到，擴(kuò)張的胰管內(nèi)、假性囊腫內(nèi)及有腹痛的慢性胰腺炎的胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，在慢性胰腺炎手術(shù)時(shí)可發(fā)現(xiàn)胰管內(nèi)壓明顯增加，手術(shù)后其壓力恢復(fù)正常。
?、苁改c或共同通道的狹窄：通常是由于胰頭纖維化引起，亦與腹痛有關(guān)，具體見(jiàn)“并發(fā)癥及其處理”。
(2)治療：腹痛的治療應(yīng)根據(jù)病人疼痛的程度、持續(xù)的時(shí)間而定。對(duì)部分病例，控制疼痛是十分困難的，而且應(yīng)注意到，許多研究中發(fā)現(xiàn)有近30%的病例安慰劑治療有效。目前的治療是采取綜合性的措施。主要方法有：
?、僦雇此幬铮阂话闶窍仁褂蒙倭糠锹樽硇灾雇磩绨⑺酒チ?、索米痛片(去痛片)、吲哚美辛、對(duì)乙酰氨基酚等非甾體類(lèi)抗炎藥以及布桂嗪(強(qiáng)痛定)、曲馬朵等較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛藥。若腹痛嚴(yán)重，確實(shí)影響生活質(zhì)量者，可酌情應(yīng)用麻醉性止痛藥，如可卡因、鹽酸罌粟堿、哌替啶等阿片衍生物，也可使用小劑量的嗎啡緩釋片，如美斯康定等，大劑量嗎啡可增高Oddi括約肌的張力，不宜采用。醫(yī)生在給予止痛藥物，尤其是麻醉劑時(shí)，應(yīng)盡量減少成癮的可能。另外，使用止痛藥時(shí)，注意防止便秘，而且，因便秘導(dǎo)致腹部不適有可能被認(rèn)為是腹痛而被再次加用止痛劑。
②減少胰腺實(shí)質(zhì)炎癥：慢性胰腺炎若因急性炎癥而使病情惡化時(shí)，其治療與急性胰腺炎相同，尚無(wú)預(yù)防急性炎癥發(fā)作的特異飲食方法。
?、劢疲航剖潜仨毜模绕鋵?duì)于酒精性胰腺炎，絕對(duì)禁酒后可使75%的患者疼痛癥狀得以緩解。酒精性胰腺炎患者若繼續(xù)飲酒，其病死率大大提高。
?、芙档鸵裙軆?nèi)壓力：
A.抑制分泌：
a.質(zhì)子泵抑制劑(PPI)和H2受體阻滯藥：若胰液分泌過(guò)多導(dǎo)致胰管內(nèi)壓力過(guò)高而引發(fā)疼痛，則使用PPI或H2受體阻滯藥可通過(guò)減少胰液分泌，將十二指腸內(nèi)pH提高至4.5以上而預(yù)防胰源性疼痛。
b.胰酶替代治療：胰酶制劑常用于減輕慢性胰腺炎患者的疼痛。該方法可試用于大多數(shù)嚴(yán)重腹痛患者的最初治療。治療機(jī)制：口服胰酶制劑在十二指腸內(nèi)通過(guò)抑制反饋回路，調(diào)節(jié)CCK的釋放，而CCK是刺激胰腺分泌消化酶的激素。胰蛋白酶可以使CCK失活，但其在慢性胰腺炎中常有分泌下降，補(bǔ)充胰蛋白酶可以糾正這種缺陷，從而減少CCK介導(dǎo)的胰腺分泌。療效評(píng)價(jià)：胰酶治療腹痛的效果不一，部分患者對(duì)安慰劑有應(yīng)答率。其療效差的一個(gè)原因是抑制反饋回路需要很高的胰蛋白酶活性，事實(shí)上蛋白酶在十二指腸內(nèi)停留時(shí)間極短，這也可以解釋一些胰酶緩釋劑失效的原因。
c.奧曲肽治療：這類(lèi)藥物亦可減輕疼痛。其機(jī)制是可以減少胰腺的分泌，使胰腺處于暫時(shí)的“休息”狀態(tài)，從而使胰管內(nèi)壓力降低而緩解疼痛。在一個(gè)前瞻性的隨機(jī)雙盲研究中，每餐前給予200μg的奧曲肽，連續(xù)4周，疼痛緩解率為65%，安慰劑為35%。至此，尚不推薦常規(guī)使用。
B.內(nèi)鏡下支架置入術(shù)和胰管括約肌切開(kāi)術(shù)：
使用本方法的依據(jù)是慢性胰腺炎患者其腹痛的產(chǎn)生可能是由于Oddi括約肌功能紊亂及主胰管的狹窄。
內(nèi)鏡下胰管括約肌切開(kāi)術(shù)的目的是使胰管通暢，降低胰管內(nèi)壓力，減輕胰管的擴(kuò)張，從而緩解患者疼痛。切開(kāi)的方法是在Vater壺腹乳頭口1～2點(diǎn)處切3～10mm長(zhǎng)，與膽管括約肌切開(kāi)術(shù)不同，后者是在11～12點(diǎn)之間切開(kāi)。括約肌切開(kāi)后，可繼續(xù)進(jìn)行取石術(shù)或放置引流管等。放置支架可顯著緩解胰管梗阻，緩解患者的腹痛癥狀。主胰管直徑、狹窄程度及其最遠(yuǎn)端位置是決定支架和位置的主要因素，通常應(yīng)使支架通過(guò)狹窄最遠(yuǎn)端，并盡量放置較大直徑的支架。
療效評(píng)價(jià)：內(nèi)鏡下胰管括約肌切開(kāi)術(shù)對(duì)于大多數(shù)病例來(lái)說(shuō)，效果并不好，但也有例外。而內(nèi)鏡下支架置入術(shù)對(duì)一部分病例則行之有效。有一組報(bào)道，對(duì)于胰管狹窄或主胰管有結(jié)石的患者，支架置入術(shù)加上碎石可使50%的患者疼痛緩解。
內(nèi)鏡下支架置入術(shù)存在的一個(gè)問(wèn)題是，支架置入后可能使80%的正常外觀的胰腺出現(xiàn)慢性胰腺炎的形態(tài)學(xué)變化，而且，其遠(yuǎn)期后果尚不清楚。到目前為止，內(nèi)鏡下介入治療慢性胰腺炎的疼痛尚不成熟，有待進(jìn)一步的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的觀察研究。
C.手術(shù)治療：
對(duì)于內(nèi)科治療失敗的疼痛患者可考慮手術(shù)治療。最常用的是胰管減壓術(shù)和胰腺次全切除術(shù)。胰管減壓術(shù)常采用胰空腸吻合術(shù)，即Puestow術(shù)式。胰腺次全切除術(shù)是切除胰腺的一部分，通常是胰尾或胰頭。
胰管減壓術(shù)對(duì)于80%的疼痛患者有效，但有較多病例其癥狀在1年內(nèi)復(fù)發(fā)，可能是由于次級(jí)胰管的阻塞或手術(shù)疏通不徹底。對(duì)于胰空腸吻合術(shù)無(wú)效的患者，再次行胰腺次全切除術(shù)可大大改善患者的癥狀。
有報(bào)告認(rèn)為，早期通過(guò)減壓手術(shù)疏通胰管，可以預(yù)防隨后的胰腺擴(kuò)張術(shù)引發(fā)的功能受損。但也有研究觀察到，即使行胰空腸吻合術(shù)，胰腺的內(nèi)、外分泌功能也是進(jìn)行性地受損。因此仍然主張，手術(shù)只是適用于內(nèi)科治療無(wú)效的具有腹痛和胰管擴(kuò)張(>6cm)的慢性胰腺炎患者。
?、葑钄喔骨簧窠?jīng)：將乙醇或類(lèi)固醇激素經(jīng)皮穿刺或在內(nèi)鏡下注入腹腔神經(jīng)叢，當(dāng)腹腔神經(jīng)叢被阻斷后，能使疼痛緩解或減輕數(shù)小時(shí)或數(shù)月，但總體效果并不理想。而且，注射乙醇可引發(fā)直立性低血壓和輕度偏癱。因此，該方法應(yīng)用上受到限制;建議用于合并胰腺癌而其他治療效果較差時(shí)。
使用類(lèi)固醇激素阻斷神經(jīng)比乙醇效果好，但也最多只有50%的患者疼痛得到部分緩解。在這些產(chǎn)生應(yīng)答的患者中，其癥狀常在2～6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，但再次治療有效。
?、蘅寡趸委煟河匈Y料表明，慢性胰腺炎患者存在抗氧化劑的不足。有些報(bào)告提示抗氧化治療在一定程度上可緩解疼痛，但仍須進(jìn)一步觀察研究。
總結(jié)：對(duì)于大多數(shù)慢性胰腺炎腹痛患者來(lái)說(shuō)，內(nèi)科治療并不滿(mǎn)意;內(nèi)鏡治療前景樂(lè)觀，但有待進(jìn)一步觀察研究;手術(shù)治療可明顯改善癥狀，但也須與其他治療手段進(jìn)行前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)，比較分析其效果;通過(guò)改善神經(jīng)傳導(dǎo)一般無(wú)效，但可對(duì)其方法進(jìn)行改進(jìn)。
多數(shù)慢性胰腺炎患者并不需要強(qiáng)有力的治療。若患者每3～6個(gè)月才有1～2次的腹痛，且其生存質(zhì)量未受到影響，則可采用傳統(tǒng)的止痛藥物治療。早期手術(shù)或內(nèi)鏡治療可能可以保護(hù)胰腺功能，但不能因此認(rèn)為其適應(yīng)證可以放寬。
以上內(nèi)容僅供參考，具體病情請(qǐng)咨詢(xún)相關(guān)醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
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