目前，全市60歲以上老年人口數(shù)量已經(jīng)突破200萬，占全市人口總數(shù)的21.3%，人口老齡化已經(jīng)進入快速發(fā)展的時期。從醫(yī)保數(shù)據(jù)看，全市職工醫(yī)保參保人員中，老年人占到了23%以上，參保人員的老齡化程度比較高。有長期醫(yī)療護理需求的老年患者往往會選擇住院治療，這既加劇了醫(yī)療機構(gòu)床位緊張，也加大了醫(yī)?；鹬Ц秹毫?，需要一個新的制度體系承擔這種壓力。建立長期護理保險制度，旨在應(yīng)對人口老齡化、完善醫(yī)療保障體系、減輕參保人員經(jīng)濟負擔。
職工長期護理保險待遇條件及待遇標準
1、職工長期護理保險待遇服務(wù)分為哪幾種方式?
答：職工長期護理保險待遇服務(wù)方式主要包括：居家護理、機構(gòu)護理及醫(yī)療專護。
2、居家護理的申請條件是什么?
答：因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致人身某些功能全部或部分喪失，長年臥床，生活無法自理，需要醫(yī)護人員上門提供醫(yī)療護理服務(wù)的參保職工可以申請居家接受醫(yī)療護理照料。申請居家護理待遇應(yīng)符合以下條件之一：
(1)患有以下慢性疾?。?腦卒中后遺癥(至少一側(cè)下肢肌力0-Ⅲ級)、帕金森氏病(重度)、重癥類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎晚期(多個關(guān)節(jié)嚴重變形)或其他嚴重慢性骨關(guān)節(jié)病影響持物和行走、植物人、終末期惡性腫瘤(呈惡病質(zhì)狀態(tài));
(2)需長期保留胃管、尿管、氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置管等各種管道;
(3)高齡患者骨折長期不愈合，合并其他慢性重病;
(4)患有其他嚴重慢性病、外傷等導(dǎo)致全身癱瘓、截癱。
3、機構(gòu)護理的申請條件是什么?
答：因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致人身某些功能全部或部分喪失，長年臥床，生活無法自理，需要入住養(yǎng)老機構(gòu)或護理院的人員。申請機構(gòu)護理待遇條件同居家護理。
4、醫(yī)療專護的申請條件是什么?
答：符合以下情況的參保職工可以申請在醫(yī)院接受醫(yī)療專護：
(1)因病情需長期保留氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置換管等管道(不包括鼻飼管及導(dǎo)尿管)，需定期對創(chuàng)面進行處理的;
(2)因長期依靠呼吸機維持生命體征的;
(3)因神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨關(guān)節(jié)疾病、外傷等導(dǎo)致昏迷、全省癱瘓、偏癱、截癱，雙下肢肌力或單側(cè)上下肢肌力均為0-Ⅱ級，需要醫(yī)療護理的;
(4)髖部骨折未手術(shù)、下肢骨不連(腓骨除外)、慢性骨髓炎，需要醫(yī)療護理的;
(5)其他社保經(jīng)辦機構(gòu)認定符合醫(yī)療專護條件的。
5、申請職工長期護理保險除符合上述條件外還有別的要求嗎?
答：參保人員申請長期護理保險待遇除符合規(guī)定條件外，需因疾病、傷殘等原因常年臥床已達或預(yù)期達六個月以上。
6、職工長期護理保險的支付范圍包括哪些方面?
答：接受機構(gòu)護理、居家護理或醫(yī)療專護的參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍內(nèi)的醫(yī)療護理費，納入護理保險支付范圍。參保人員在享受護理保險待遇期間，不再重復(fù)享受住院、門診特殊慢性病、普通門診等應(yīng)由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的相關(guān)待遇。
7、職工長期護理保險的支付比例及結(jié)算標準是多少?
答：接受機構(gòu)護理或居家護理的參保人員，發(fā)生的醫(yī)療護理費用由護理保險基金支付96%;在濰坊市市立醫(yī)院接受醫(yī)療專護的，發(fā)生的醫(yī)療護理費用由護理保險基金支付92%;其余費用由個人承擔，醫(yī)療護理費用的支付比例由市人力資源社會保障部門會同市財政部門適時調(diào)整。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點護理機構(gòu)之間實行床日包干的結(jié)算辦法。
1、參保人員如何申請辦理職工長期護理保險?
答：(1)參保人員在申請辦理長期醫(yī)療護理時，由本人或其家屬攜帶社會保障卡、身份證和相關(guān)病歷材料，按照就近原則，向濰坊市市立醫(yī)院提出申請。
(2)濰坊市市立醫(yī)院接到申請后，及時安排醫(yī)保醫(yī)師對參保人員病情和自理情況進行初步現(xiàn)場審核，并按照《日常生活能力評定量表》評定標準進行評定。評定得分低于60分(不含60分)且有慢性疾病明確診斷的定點護理機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定及時進行網(wǎng)上申報;高于60分(含60分)，以及低于60分但沒有慢性疾病明確診斷的，不得進行網(wǎng)上申報。
(3)醫(yī)院或申請人在進行網(wǎng)上申報后的5個工作日內(nèi)，將《申請表》、《評定量表》及相關(guān)病歷材料送至參保人員參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)自收到申報材料后2個工作日內(nèi)，提出審核意見;需現(xiàn)場審核的，自收到申報材料后5個工作日內(nèi)，進行現(xiàn)場審核并提出審核意見。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在對參保人員進行現(xiàn)場審核時，醫(yī)院和參保人員及其家屬應(yīng)當給予協(xié)助。
(４)醫(yī)院應(yīng)在核準建床起始日期2日內(nèi)為參保人員建床，提供醫(yī)療、護理服務(wù)，并及時辦理聯(lián)網(wǎng)手續(xù)，報銷護理保險費用。因參保人員的原因，未在規(guī)定時間內(nèi)辦理聯(lián)網(wǎng)手續(xù)的，聯(lián)網(wǎng)之前所發(fā)生的費用由本人負擔。
(５)長期在市外居住的參保人員可申請醫(yī)院接受長期醫(yī)療護理治療，申請時由本人或其家屬攜帶社會保障卡、身份證、相關(guān)病歷材料以及醫(yī)院出具的《評定量表》，到參保地社會經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理。
長期護理保險制度對于優(yōu)化現(xiàn)有醫(yī)療資源配置、開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)揮了積極作用。濰坊市市立醫(yī)院積極踐行“兩院一體”模式，通過合理配置資源，探索醫(yī)療康護、疾病預(yù)防與養(yǎng)老深度融合的一體化服務(wù)新模式，讓符合護理條件的老人享受到了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實惠便利，實現(xiàn)“老有所養(yǎng)，病有所醫(yī)”。
