哮喘的臨床癥狀因發(fā)作的輕重和支氣管狹窄程度而異。典型的癥狀為發(fā)作性呼吸困難、喉部喘鳴和咳嗽，有時(shí)咳嗽為部分患者的惟一癥狀。這種發(fā)作可經(jīng)支氣管解痙藥物緩解或自行緩解，如患者有上述臨床表現(xiàn)，診斷并不困難，但一些特殊類型的哮喘需引起臨床醫(yī)師的注意。
擅長(zhǎng)：氣管炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、肺心病、肺癌、肺部感染、呼吸衰竭等急慢性疾病的規(guī)范化治療的研究。對(duì)呼吸系統(tǒng)疑難、危重癥的診治具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。立即咨詢預(yù)約專家>>
咳嗽變異性哮喘（CVA）
CVA是指以慢性咳嗽為唯一或主要臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息氣促等癥狀，但有氣道高反應(yīng)性的一種不典型哮喘。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，CVA是成人慢性咳嗽的常見病因，國(guó)內(nèi)多中心調(diào)查顯示其占慢性咳嗽病因的三分之一。
CVA的主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人暂^劇烈，夜間咳嗽為其重要特征。部分患者有季節(jié)性。在劇烈咳嗽時(shí)可伴有呼吸不暢、胸悶、呼吸困難等表現(xiàn)。常伴發(fā)過(guò)敏性鼻炎、感冒。異味、油煙和制冷空氣容易誘發(fā)或加重咳嗽，但此臨床特點(diǎn)不具診斷價(jià)值。
支氣管激發(fā)試驗(yàn)是診斷CVA最重要的條件，但需結(jié)合治療反應(yīng)，抗哮喘治療有效才能確診，臨床上亦要注意假陰性的可能。絕大部分患者誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增加，少部分顯著增加，但總體增高比例不如典型哮喘。誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞較高者發(fā)展為典型哮喘的概率更高（證據(jù)等級(jí)C）。
FeNO水平與誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞水平具有一定相關(guān)性，F(xiàn)eNO增高提示誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增高，但檢測(cè)正常不能排除誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增高。嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎有著與CVA類似的臨床表現(xiàn)和激素治療反應(yīng)，臨床上須注意鑒別（證據(jù)等級(jí)C）。支氣管結(jié)核有時(shí)亦可能會(huì)誤診為CVA.
CVA治療原則與哮喘治療相同，大多數(shù)患者ICS加β2受體激動(dòng)劑有效，很少需要口服激素治療，治療時(shí)間在8周以上（證據(jù)等級(jí)D）。部分患者停藥后復(fù)發(fā)，需長(zhǎng)期治療。LTRA治療有效（證據(jù)等級(jí)D）。氣道炎癥嚴(yán)重的CVA或吸入治療效果不佳時(shí)，可短期使用中小劑量口服激素治療。
胸悶變異性哮喘(CTVA)
近年來(lái)我國(guó)專家發(fā)現(xiàn)存在以胸悶為惟一癥狀的不典型哮喘，命名為“胸悶變異性哮喘”(CTVA)，這類患者以中青年多見，起病隱匿,胸悶可在活動(dòng)后誘發(fā)，部分患者夜間發(fā)作較為頻繁，沒有反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促等典型的哮喘表現(xiàn)，肺部聽診沒有哮鳴音，具有氣道高反應(yīng)性、可逆性氣流受限以及典型哮喘的病理特征，并對(duì)ICS或ICS/LABA治療有效。
圍手術(shù)期哮喘管理
圍手術(shù)期是從患者決定接受手術(shù)治療幵始，到手術(shù)治療至基本康復(fù)，約在術(shù)前5-7d至術(shù)后7-12d。圍手術(shù)期哮喘管理目標(biāo)：降低圍手術(shù)期哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，降低麻醉、手術(shù)操作氣道不良事件風(fēng)險(xiǎn)。
1.術(shù)前準(zhǔn)備：
完整的術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備及哮喘的良好控制是保證圍手術(shù)期安全的關(guān)鍵。評(píng)估應(yīng)包括癥狀評(píng)估及圍手術(shù)期急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。
①對(duì)于擇期手術(shù)，哮喘評(píng)估應(yīng)至少在術(shù)前1周進(jìn)行（證據(jù)等級(jí)D)；
②哮喘癥狀未控制及近期發(fā)生過(guò)急性發(fā)作的哮喘患者，其圍手術(shù)期發(fā)生支氣管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)增高(證據(jù)等級(jí)D)；
③圍手術(shù)期哮喘患者推薦常規(guī)行肺功能檢查，尤其對(duì)于癥狀未控制的哮喘患者2014版GINA指南推薦，所有哮喘患者擇期手術(shù)應(yīng)在達(dá)到良好哮喘控制后進(jìn)行（證據(jù)等級(jí)D)；
?、軐?duì)于急診手術(shù)，則應(yīng)充分權(quán)衡患者可能存在的氣道風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)必要性。所有哮喘患者，圍手術(shù)期應(yīng)規(guī)律應(yīng)用維持藥物（證據(jù)等級(jí)D)；⑤靜脈激素治療可能更適合于急診手術(shù)患者（證據(jù)等級(jí)D）。
②哮喘癥狀未控制及近期發(fā)生過(guò)急性發(fā)作的哮喘患者，其圍手術(shù)期發(fā)生支氣管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)增高(證據(jù)等級(jí)D)；
③圍手術(shù)期哮喘患者推薦常規(guī)行肺功能檢查，尤其對(duì)于癥狀未控制的哮喘患者2014版GINA指南推薦，所有哮喘患者擇期手術(shù)應(yīng)在達(dá)到良好哮喘控制后進(jìn)行（證據(jù)等級(jí)D)；
?、軐?duì)于急診手術(shù)，則應(yīng)充分權(quán)衡患者可能存在的氣道風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)必要性。所有哮喘患者，圍手術(shù)期應(yīng)規(guī)律應(yīng)用維持藥物（證據(jù)等級(jí)D)；⑤靜脈激素治療可能更適合于急診手術(shù)患者（證據(jù)等級(jí)D）。
2.術(shù)中管理：
神經(jīng)肌肉阻滯劑是最常見誘發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的藥物（證據(jù)等級(jí)D)，如阿曲庫(kù)銨、米庫(kù)溴銨等，均可誘導(dǎo)組胺釋放效應(yīng)，而羅庫(kù)溴銨適用于哮喘患者快速氣管插管（證據(jù)等級(jí)D)。七氟醚作為吸入性麻醉誘導(dǎo)劑，其耐受性良好且具有支氣管舒張作用（證據(jù)等級(jí)A）。
3.術(shù)后管理：
術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛、加強(qiáng)呼吸訓(xùn)練、控制胃食管反流等可能有助于減少哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí)A）。無(wú)創(chuàng)正壓通氣對(duì)于氣管拔管后持續(xù)氣道痙攣的哮喘患者可能獲益。
阿司匹林及藥物誘發(fā)性哮喘
應(yīng)用某藥物而引起的哮喘發(fā)作，稱為藥物誘發(fā)哮喘（DIA）。常見的藥物包括非甾體類抗炎藥物（NSAIDs），其他藥物還有降壓藥、β受體阻滯劑、抗膽堿藥、抗生素和某生物藥劑。哮喘患者在服用阿司匹林?jǐn)?shù)分鐘或數(shù)小時(shí)后可誘發(fā)哮喘急性發(fā)作，這是對(duì)以阿司匹林為代表的NSAIDs不耐受現(xiàn)象，稱為阿司匹林性哮喘（AIA）。
AIA的典型臨床表現(xiàn)：在服用阿司匹林等NSAIDs藥物10-120min后出現(xiàn)嚴(yán)重哮喘發(fā)作，常伴有發(fā)紺、結(jié)膜充血、大汗淋漓、端坐呼吸、煩躁不安或伴咳嗽。大多根據(jù)服用阿司匹林等環(huán)氧酶抑制劑后引起哮喘等急性發(fā)作的病史而診斷，阿司匹林激發(fā)試驗(yàn)被用于誘導(dǎo)支氣管痙攣，必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員和具備一定搶救條件下進(jìn)行。預(yù)防DIA最有效方法是避免再次應(yīng)用該藥物，對(duì)于那些需要大劑量糖皮質(zhì)激素來(lái)控制哮喘癥狀，或常規(guī)治療難以改善鼻部鼻炎和息肉病變，或因其他疾病而需服用阿司匹林的阿司匹林性哮喘患者，可進(jìn)行脫敏治療（證據(jù)等級(jí)B）?？刂票遣考膊?、LTRA治療均有助于阿司匹林性哮喘癥狀的改善。
妊娠期和月經(jīng)期哮喘
妊娠期哮喘是指女性懷孕期間出現(xiàn)的哮喘。大約4%-8%孕婦患哮喘，1/3哮喘患者因妊娠而加重，多發(fā)生在妊娠第24-36周；妊娠哮喘不僅影響孕婦，還影響胎兒；未控制的妊娠哮喘會(huì)導(dǎo)致孕婦發(fā)生子癇或妊高癥，還可增加圍產(chǎn)期病死率、早產(chǎn)率和低體重兒的發(fā)生率。
妊娠期哮喘治療原則與典型哮喘相同，基于妊娠安全性考慮，藥物選擇要慎重；在妊娠過(guò)程中停用ICS可導(dǎo)致哮喘急性發(fā)作。LTRA可減少癥狀，且不增加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，有文獻(xiàn)將其歸為B類藥。
妊娠期哮喘的全程化管理可以減少哮喘癥狀波動(dòng)或急性發(fā)作給孕婦和胎兒帶來(lái)的負(fù)面影響。
包括：
包括：
?、僭u(píng)估和監(jiān)測(cè)哮喘病情：監(jiān)測(cè)PEF變異率；
?、诳刂葡又氐囊蛩兀苊饨佑|誘發(fā)因素；
?、廴焉锵毙园l(fā)作時(shí)，咳嗽、胸悶、氣急、喘息或PEF下降20%，胎動(dòng)減少以及SaO2<90% 時(shí)，應(yīng)立即每20min吸入2-4吸沙丁胺醇，觀察1h、無(wú)改善需立即就診；
?、芊置淦诤筒溉槠谌缬邢毙园l(fā)作并哮喘癥狀不穩(wěn)定且胎兒已成熟，可考慮終止妊娠。哮喘的控制是減少母體和胎兒風(fēng)險(xiǎn)的保證。月經(jīng)性哮喘是指婦女哮喘發(fā)作與其月經(jīng)周期有關(guān)，目前把月經(jīng)前哮喘和月經(jīng)期哮喘統(tǒng)稱為“月經(jīng)性哮喘”，與重癥哮喘或難治性哮喘相關(guān)。
凡在月經(jīng)前后出現(xiàn)規(guī)律性哮喘而且排除其他原因?qū)е碌拇⒓纯稍\斷。月經(jīng)性哮喘治療處理原則與典型的哮喘類似。月經(jīng)前易發(fā)作的，可在周期性哮喘發(fā)作前數(shù)天口服預(yù)防藥物，如酮替芬（2次/d，每次1mg)或孟魯司特（10mg，1次/d)；月經(jīng)來(lái)潮前適時(shí)使用黃體酮肌內(nèi)注射，可防止黃體酮水平的突然下降；酌情使用炔徑雄烯唑，對(duì)經(jīng)前期緊張者有效。
呼吸內(nèi)科 李清華
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