中心靜脈插管術(shù) Central venous catheterization
中心靜脈插管術(shù)應(yīng)用范圍：
市立醫(yī)院呼吸內(nèi)科，針對(duì)各類呼吸系統(tǒng)疾病，配備有先進(jìn)的診療設(shè)備。其中，中心靜脈插管技術(shù)廣泛應(yīng)用于靜脈壓測(cè)定、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、臨時(shí)及永久起搏、靜脈高營(yíng)養(yǎng)、電生理檢查等。
靜脈插管術(shù)適用于中心靜脈壓測(cè)定、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、臨時(shí)及永久起搏、靜脈高營(yíng)養(yǎng)、電生理檢查等，充分解決了危重病人輸液難和靜脈高營(yíng)養(yǎng)問題。中心靜脈插管技術(shù)適用癥狀廣泛，技術(shù)優(yōu)勢(shì)突出，在我院呼吸內(nèi)科相關(guān)疾病的技術(shù)應(yīng)用中，形成了更加專業(yè)、純熟的操作流程和技術(shù)規(guī)范。
靜脈插管術(shù)術(shù)前執(zhí)行規(guī)范：
1.向患者介紹本操作的目的、方法和注意事項(xiàng)，取得患者的合作。
2.由于所選擇的靜脈穿刺路徑不同，術(shù)前應(yīng)對(duì)穿刺的血管認(rèn)真、仔細(xì)檢查與評(píng)價(jià)，確定穿刺部位，必要時(shí)做好標(biāo)記。
3.碘伏消毒后2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。
靜脈插管術(shù)應(yīng)用部位及操作規(guī)范：
深靜脈穿刺路徑有多種，包括鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、股靜脈及上肢靜脈(如貴要靜脈、頭靜脈、腋靜脈等)。穿刺路徑的選擇無(wú)嚴(yán)格的限制，常取決于患者血管的解剖特點(diǎn)及特殊臨床特點(diǎn)如病情是否緊急、體型、體位、凝血功能、有無(wú)肺疾患等。最常選擇的路徑為經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈穿刺置管。
1.頸內(nèi)靜脈穿刺置管頸內(nèi)靜脈路徑的優(yōu)點(diǎn)為，①解剖位置相對(duì)固定，插管的成功率較高;②距右房距離短且較直，易于將導(dǎo)管置入右房或上腔靜脈;③并發(fā)癥少于鎖骨下靜脈穿刺路徑。從后側(cè)、中間及前側(cè)徑路穿刺均可，一般用右側(cè)，因?yàn)橛覀?cè)穿刺是到右心房路徑幾乎是一直線，不會(huì)傷及胸導(dǎo)管。體位與鎖骨下靜脈相同。由于右頸內(nèi)靜脈垂直地進(jìn)入上腔靜脈、較左頸內(nèi)靜脈粗大、距頸內(nèi)動(dòng)脈又相對(duì)較遠(yuǎn)、右肺尖稍低于左肺尖，胸膜損傷的可能性小、胸導(dǎo)管位于左側(cè)等原因，臨床上往往采取右頸內(nèi)靜脈穿刺。
頸內(nèi)靜脈插管穿刺方法如下：
(1)患者取Trendelenburg體位(平臥頭后仰位)，以伸展頸部，減少空氣栓塞。肥胖、肌肉發(fā)達(dá)或頸部較短的患者，可在其肩下放置一小枕頭以伸展頸部?；颊哳^轉(zhuǎn)向穿刺靜脈對(duì)側(cè)(左側(cè));
(2)確定穿刺部位，必要時(shí)做好標(biāo)記;
(3)碘伏消毒后2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉;
(4)選擇穿刺徑路，常用的頸內(nèi)靜脈穿刺徑路有前位徑路、中央徑路和后側(cè)徑路。
①中央徑路：用左手確定胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭及鎖骨所形成的三角，觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)，并在穿刺時(shí)固定皮膚。先用注射器接20～24G針頭定位頸內(nèi)靜脈，以減少誤穿頸動(dòng)脈和定位困難時(shí)的組織損傷。將針頭置于前述三角的頂端，與皮膚成35°～45°角向同側(cè)乳頭方向進(jìn)針。如未回抽到靜脈血，可將針頭向外轉(zhuǎn)或與中線呈平行方向進(jìn)針。定位成功后，將注射器接3英寸長(zhǎng)的18G薄壁靜脈穿刺針，沿定位方向在持續(xù)負(fù)壓吸引下進(jìn)針，抽吸到通暢的靜脈回血后，移去注射器。此時(shí)應(yīng)注意迅速用手指堵住穿刺針尾部，以防空氣栓塞。
經(jīng)穿刺針置入45cm長(zhǎng)的J形頭導(dǎo)引鋼絲，導(dǎo)絲應(yīng)在無(wú)阻力的情況下置入。導(dǎo)絲置入后推出穿刺針。固定導(dǎo)絲位置并注意患者心律變化，因?yàn)閷?dǎo)絲置入過深會(huì)進(jìn)入右心室刺激右心室壁，導(dǎo)致室性期前收縮或短陣室速。此時(shí)將導(dǎo)絲退出少許即可，一般不須給抗心律失常藥物。用11號(hào)刀片在導(dǎo)絲進(jìn)入皮膚處做一小切口。沿導(dǎo)絲置入鞘管。注意保持導(dǎo)絲的末端始終露出于鞘管。退出導(dǎo)絲，用注射器抽吸回血后，用肝素鹽水沖洗鞘管?？捎每p線將鞘管固定于皮膚。如無(wú)透視幫助，置管后常規(guī)攝胸片確定鞘管位置。
②前位徑路：用左手在甲狀軟骨水平、胸鎖乳突肌前緣觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)，并在穿刺時(shí)固定皮膚。用注射器接小號(hào)針頭(20～22G)定位頸內(nèi)靜脈，在頸動(dòng)脈搏動(dòng)的外側(cè)0.5～1.0cm，與皮膚成30°角，針尖指向乳頭方向進(jìn)針。定位穿刺成功后，將注射器接18G薄壁靜脈穿刺針，沿與定位針相同的方向，在持續(xù)負(fù)壓吸引下緩慢進(jìn)針，深度一般為4cm，如果進(jìn)針時(shí)未吸到回血，可將穿刺針緩慢后退，調(diào)整方向后再緩慢進(jìn)針。送入導(dǎo)絲及鞘管方法同“中央徑路”。
③后位徑路：定位胸鎖乳突肌后緣。用注射器接小號(hào)針頭(20～22G)定位頸內(nèi)靜脈，在胸鎖乳突肌后緣、鎖骨上5cm處(或頸外靜脈與胸鎖乳突肌交點(diǎn)的上方)進(jìn)針，針尖向前指向胸骨上切跡，并與矢狀面和水平面成30°～45°角。如未抽到回血，可稍向前或向后調(diào)整穿刺針方向后在進(jìn)針。定位穿刺成功后，將注射器接18G薄壁靜脈穿刺針，沿與定位針相同的方向，在持續(xù)負(fù)壓吸引下緩慢進(jìn)針，深度一般不超過5～7 cm，如果進(jìn)針時(shí)未吸到回血，可將穿刺針緩慢后退，調(diào)整方向后再緩慢進(jìn)針，有時(shí)在針頭回撤時(shí)也可能進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。送入導(dǎo)絲及鞘管方法同“中央徑路”。
執(zhí)行方式如下：
(1) 患者取15°～25°角頭低仰臥位或平臥位，頭部偏向操作對(duì)側(cè)。囑患者兩肩放松，充分外展，必要時(shí)可去枕，將兩肩胛之間墊高，或囑患者取向后垂頭仰臥位。
(2) 用碘伏消毒胸部前面上至下頜骨下緣，下至乳頭水平，肩部及上臂前面均應(yīng)包括在內(nèi)。此消毒范圍適用于一側(cè)穿刺不成功可換至對(duì)側(cè)，鎖骨下靜脈穿刺不成功可換為頸內(nèi)靜脈穿刺。
(3) 確定穿刺點(diǎn)：沿鎖骨由內(nèi)向外走行有一自然彎曲點(diǎn)，此轉(zhuǎn)彎處可作為體表標(biāo)志，其下1～2cm即為穿刺點(diǎn)。
(4) 2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。
(5) 將非持針手拇指按在鎖骨下緣以固定穿刺部位皮膚，示指放于胸骨上窩作方向指示。
(6) 從定位點(diǎn)穿刺皮膚，針尖指向胸骨上窩方向，穿刺針與胸廓呈15°～30°角，持續(xù)負(fù)壓吸引下沿鎖骨下后緣緩慢進(jìn)針，密切注意有無(wú)回血。如估計(jì)針尖已接近鎖骨下靜脈，但未見回血，則須將穿刺針尖退至皮下，向上或向下調(diào)整穿刺方向，重復(fù)操作。
(7) 一旦有回血，應(yīng)立即停止移動(dòng)，固定穿刺針，拔下注射器，從流出血液的顏色和速度判斷是否為靜脈血。確認(rèn)后放入導(dǎo)引鋼絲(若有X線，應(yīng)再次確認(rèn)導(dǎo)絲在靜脈系統(tǒng)或右心房或右心室內(nèi))，拔出穿刺針，用刀片在穿刺部位皮膚作一小切口，置入擴(kuò)張管和鞘管，將導(dǎo)引鋼絲連同擴(kuò)張管一并拔出，固定鞘管。
(8) 肝素鹽水沖洗鞘管。
(9) 如果沒有X線透視，應(yīng)拍胸片確認(rèn)鞘管位置。
(10) 鎖骨下靜脈穿刺又可分為鎖骨下靜脈下位插管法和鎖骨下靜脈上位插管法。鎖骨下靜脈下位插管法較常用。因左側(cè)鎖骨下靜脈有胸導(dǎo)管通過，且左胸膜圓頂位置較高，易被誤傷，故多選用右側(cè)鎖骨下靜脈。病人仰臥位，頭低腳高，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，適當(dāng)墊高肩胛使鎖骨下靜脈拉長(zhǎng)拉直，穿刺點(diǎn)在鎖骨下中、內(nèi)1/3段交界下方約1cm處，用18號(hào)穿刺針，針尖與皮膚呈15°，向內(nèi)上指向胸骨上凹方向，邊進(jìn)針邊抽針管，見血涌入針管即可停止進(jìn)針，從針管插入指引導(dǎo)絲，經(jīng)指引導(dǎo)絲插入擴(kuò)張管及套管，或擴(kuò)張后緣導(dǎo)絲插入中心靜脈導(dǎo)管。鎖骨下靜脈上位插管法體位與鎖骨下靜脈插管法相同，穿刺點(diǎn)在鎖骨上緣與將鎖乳突肌看緣交界點(diǎn)，病人頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，用左手示指觸到鎖骨下動(dòng)脈，在該動(dòng)脈前內(nèi)側(cè)進(jìn)針，指向胸鎖關(guān)節(jié)方向，與冠狀面及與水平面各呈20°，其他操作方法同鎖骨下靜脈。本法優(yōu)點(diǎn)是插管通路較直，極少發(fā)生導(dǎo)管異位，導(dǎo)管易進(jìn)入心腔。
3.股靜脈穿刺術(shù)經(jīng)股靜脈穿刺插管適于操作或留置時(shí)間較短的心導(dǎo)管術(shù)，穿刺較為容易，嚴(yán)重并發(fā)癥少。
穿刺方法如下：
(1) 患者取仰臥位，大腿稍外展、外旋。
(2) 碘伏消毒雙側(cè)腹股溝區(qū)，上至臍水平，下至膝蓋，兩側(cè)至腋中線，以便在一側(cè)穿刺不成功后改穿另一側(cè)。
(3 )觸摸股動(dòng)脈搏動(dòng)，在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)1cm、腹股溝韌帶下2～3cm處作為股靜脈穿刺部位。
(4) 2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。
(5) 在穿刺點(diǎn)皮膚做一小切口，并可適當(dāng)進(jìn)行鈍性分離。
(6) 左手示指及中指觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)，選用16～18G穿刺針，尾部接帶有生理鹽水的注射器，針尖斜面向上，以與皮膚呈30°～45°角刺入皮膚，持續(xù)保持負(fù)壓，當(dāng)穿刺針進(jìn)入股靜脈時(shí)，注射器內(nèi)可見靜脈回血。
(7) 右手撤走注射器，左手固定穿刺針并迅速用示指堵住穿刺針尾，以免出血過多或空氣吸入。
(8) 經(jīng)穿刺針緩慢送入導(dǎo)引鋼絲，有阻力時(shí)可輕輕旋轉(zhuǎn)穿刺針或調(diào)整導(dǎo)絲方向，不可強(qiáng)力操作，必要時(shí)在X線下觀察導(dǎo)絲位置，通常需將導(dǎo)絲送入15cm以上。
(9) 撤出穿刺針，沿導(dǎo)絲送入鞘管，注意導(dǎo)絲尾端應(yīng)始終露出于鞘管外數(shù)厘米，鞘管到位后，將導(dǎo)絲及擴(kuò)張管一并退出。
(10) 肝素鹽水抽吸、沖洗鞘管。
靜脈插管術(shù)注意事項(xiàng)
1.出血與血腫：患者存在凝血功能障礙，會(huì)導(dǎo)致局部出血或血腫，頸部的血腫還會(huì)壓迫氣管和神經(jīng)。股靜脈穿刺發(fā)生的出血和血腫可以壓迫，而嚴(yán)重的頸部血腫則須外科切開引流。
2.感染：可以表現(xiàn)為穿刺部位的紅、腫、熱、痛，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)敗血癥。預(yù)防在于操作過程中嚴(yán)格的無(wú)菌操作。
3.血管損傷：
(1)血管破裂：不同部位的血管破裂可分別引起胸腔、腹腔及盆腔積血，嚴(yán)重時(shí)須靜脈補(bǔ)液及輸血。發(fā)生原因可能有血管腔過于細(xì)小、血容量不足、操作手法粗暴等。預(yù)防措施包括術(shù)前對(duì)血容量認(rèn)真評(píng)估，仔細(xì)辨認(rèn)穿刺針尾部血流速度及顏色，必要時(shí)X線透視下證實(shí)導(dǎo)絲在靜脈系統(tǒng)內(nèi)，再置入鞘管。
(2)動(dòng)靜脈瘺：見動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥。
4.血栓及栓塞：當(dāng)患者存在高凝狀態(tài)、靜脈壓高、臥床時(shí)間過長(zhǎng)等情況時(shí)均易導(dǎo)致深靜脈血栓形形形成，肺栓塞發(fā)生率明顯增高，應(yīng)注意預(yù)防。血管超聲多普勒檢查可以明確深靜脈血栓形形形成的診斷。高危患者可以預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物。深靜脈血栓形形形成應(yīng)積極抗凝治療，出現(xiàn)肺栓塞時(shí)應(yīng)視病情給予相應(yīng)緊急治療。
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