高血壓腦出血的外科治療
腦出血分類
外傷性：硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)出血
非外傷性：高血壓腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血（顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形），其它：血液病、腦腫瘤出血、凝血異常等
保守治療
用藥物來控制血壓、防止再出血和并發(fā)癥、減輕腦內(nèi)水腫及降低顱內(nèi)壓。病人多由于發(fā)病急、合并癥多等原因,導(dǎo)致死亡率(40 %～60 %) 和病殘率(占生存者的50 %～85 %)均較高。
適用范圍：
1.出血量小、意識(shí)清醒、神經(jīng)功能障礙輕者
2. 深昏迷、雙瞳孔散大、對光反射消失、呼吸不規(guī)則GCS< 6分
3. 配合外科手術(shù)的綜合救治
外科治療
目的：1.清除血腫，解除對周圍腦組織的壓迫；
2.降低顱內(nèi)壓（ICP），改善腦血流；
3.解除急性梗阻性腦水腫；
4.解除和防止腦疝。
手術(shù)早期清除血腫能降低血液和血漿產(chǎn)物的毒性作用對周邊腦組織造成的繼發(fā)性損傷, 減輕血腫周圍水腫和缺血, 阻斷和減輕出血后一系列繼發(fā)病理變化，防止血腫擴(kuò)大，降低顱內(nèi)壓。
手術(shù)方法：開顱血腫清除手術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù) 、立體定向血腫清除術(shù) 、微創(chuàng)置管血腫穿刺術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù) 。
開顱血腫清除術(shù)是目前臨床開展最多的手術(shù)方式，也是最傳統(tǒng)的手術(shù)方法。
優(yōu)點(diǎn)：1. 直視 徹底清除血腫，止血可靠
2. 減壓徹底 術(shù)前出現(xiàn)腦疝者可行去骨瓣減壓。血腫清除＋去骨瓣減壓
缺點(diǎn)：1. 需全麻
2. 手術(shù)時(shí)間長
3. 創(chuàng)傷較大
4. 術(shù)中失血多
對腦組織過度牽拉, 術(shù)后水腫反應(yīng)重, 影響患者的術(shù)后恢復(fù), 手術(shù)死亡率較高, 因此限制了該手術(shù)的應(yīng)用。
適用范圍：1.出血部位不深、出血量大、中線移位明顯，已有腦疝形成但時(shí)間較短的患者。
2. 病人一般情況尚好，心、肺、腎等重要臟器無嚴(yán)重功能障礙，能耐受手術(shù)者。
3. 小腦出血也多主張采用此法, 以達(dá)到迅速減壓的目的 。
優(yōu)點(diǎn)：1.定位簡易，準(zhǔn)確
2.局麻, 操作簡便，在緊急情況下可在床旁施行
3.創(chuàng)傷小, 手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)較快
4 費(fèi)用低廉
5. 適應(yīng)癥廣
缺點(diǎn)：1. 不能一次清除血腫,減壓效果有時(shí)不滿意
2. 需要多次注入纖溶藥物
3. 非直視下操作有發(fā)生再次出血的可能
病例一
患者徐某某 、女、55歲、家住濰坊市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)馬家埠村。2008年3月5日，患者被家屬發(fā)現(xiàn)突然意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，惡心、嘔吐，右側(cè)肢體癱瘓。由120車接到市立醫(yī)院。做顱腦CT后診斷“腦出血”。及時(shí)做腦出血微創(chuàng)手術(shù)，病人轉(zhuǎn)危為安。12天后病人能自己吃飯、穿襪子、穿鞋，自己走出病房出院。病人及家屬送錦旗表示感謝。
病例二
患者玄某某、女、90歲，家住濰坊市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)邢石村。2014年3月13日，患者突然感到眩暈，之后重重摔倒在地，出現(xiàn)昏迷，家屬發(fā)現(xiàn)后撥120，120急救車將患者接到市立醫(yī)院?；颊叱霈F(xiàn)呼吸不規(guī)整，有時(shí)呼吸暫停，瞳孔不等大，瀕臨死亡的邊緣。做顱腦CT后診斷“腦出血”。當(dāng)即決定做腦出血微創(chuàng)手術(shù)。10天后患者意識(shí)清醒，出院。
腦出血微創(chuàng)置管血腫穿刺術(shù)方法：
? 1、病人頭部備皮，閱讀腦出血病人第一張顱腦CT片，以CT片OM線為基線，畫出腦出血最大出血層面在頭皮的位置線，在此線上測出前額至血腫中心的距離，初步確定穿刺到達(dá)血腫中心在顱腦頭皮位置點(diǎn)。并貼金屬片做標(biāo)記。
? 2、手術(shù)前再做一次顱腦CT，以觀察血腫有無增大。觀察初步確定的穿刺點(diǎn)是否準(zhǔn)確，再次做調(diào)整，確定頭皮穿刺點(diǎn)。
? 3、以頭皮穿刺點(diǎn)為中心，用甲紫溶液繪制相互垂直平行線。平行線各長約15cm,每組平行線間相距1cm。
? 4、手術(shù)部位常規(guī)消毒、鋪巾，基礎(chǔ)麻醉加局麻。用直徑3mm鉆頭在穿刺點(diǎn)垂直雙平行線，鉆至顱骨外板深2mm.，將頭皮表面的穿刺點(diǎn)映印在顱骨表面。
? 5、用手術(shù)刀在穿刺點(diǎn)縱行切開3cm皮膚，止血，分離肌肉層，撐開，暴露顱骨。用直徑8-10mm鉆頭在已有2mm深的顱骨鉆點(diǎn)上鉆透顱骨，至硬腦膜，用骨蠟封閉骨板障止血。用電凝鑷子電凝硬腦膜，用尖刀挑開長0.5cm＋型硬腦膜，將腦出血引流管垂直雙平行線插入至血腫中心，抽出引流管導(dǎo)絲，即有血腫血液流出。引流出血腫量50%左右?？p合肌肉層及皮膚，固定引流管于切口附近皮膚，將引流管接無菌引流器。
? 注意：插引流管時(shí)引流管一定要垂直縱向和橫向平行線，如插偏5mm時(shí)，引流管尾端與顱腦表面的垂直線將位于雙平行線外，故稱以此繪圖制導(dǎo)穿刺。
高血壓腦出血微創(chuàng)治療的關(guān)鍵技術(shù)是穿刺點(diǎn)的定位和穿刺的準(zhǔn)確性，如果穿刺不準(zhǔn)確，造成病人腦組織損傷。加重病情及造成腦損傷后遺癥。濰坊市市立醫(yī)院利用繪圖制導(dǎo)法解決了插管不準(zhǔn)確的難題，獲三等市科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)。
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