食管癌切術(shù)適用于以下情況：經(jīng)確診為較早期的食管或賁門癌，及部分三期食管下段癌，病變長(zhǎng)度在5cm之內(nèi)，一般情況尚好，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并無(wú)心、肺、肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害或其他的手術(shù)禁忌癥者，對(duì)70歲以上高齡者則更應(yīng)嚴(yán)格選擇。
中文名：食管癌切除術(shù)
目 的：治療食管癌
麻 醉：靜脈復(fù)合麻醉
適 用：較早期的食管或賁門癌
手術(shù)前的準(zhǔn)備工作
原則上和其他胸部手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備一樣，但應(yīng)著重注意以下問(wèn)題：
1、對(duì)早期食管癌，如X線鋇劑食管檢查不能肯定或陰性者，應(yīng)做食管鏡檢查以明確診斷。
2、作心電圖檢查和心、肝、肺、腎功能檢查。如已有心、肺、肝或腎功能不全，應(yīng)根據(jù)病情及預(yù)后，考慮延期手術(shù)或其他晨手術(shù)治療。
3、高血壓患者，應(yīng)給降壓藥短期準(zhǔn)備，使血壓盡可能正常。
4、如有液體與電解質(zhì)失調(diào)，應(yīng)于術(shù)前糾正。
6、對(duì)食管梗阻較重者，術(shù)前3日，應(yīng)每晚將胃管插入食管，用溫開(kāi)水沖洗；梗阻不重者，每晚飲溫開(kāi)水2杯即可。
7、術(shù)前1～2日給抗生素。
麻醉方法
靜脈復(fù)合麻醉，氣管內(nèi)插管。食管癌切除的范圍較廣，時(shí)間亦較長(zhǎng)，麻醉要完善。
手術(shù)步驟
第一部分
一、經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)主動(dòng)脈弓上食管胃吻合術(shù)
選擇體位、做出切口
選擇右側(cè)臥位，左胸后外側(cè)切口，切除第6肋，可同時(shí)切斷第5肋后段，經(jīng)肋床進(jìn)胸。
探查腫瘤
將肺向前內(nèi)方牽引，顯露后縱隔，仔細(xì)探查腫瘤的大小、活動(dòng)度、與周圍器官的關(guān)系以及局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如腫瘤已侵入肺門器官或主動(dòng)脈，或有較廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，已不宜切除。如腫瘤有一定活動(dòng)度，并無(wú)上述征象，則縱行剪開(kāi)縱隔胸膜，分開(kāi)下肺韌帶（圖1），伸手指入縱隔切口內(nèi)至腫瘤旁試將它挑起；如腫塊隨指頭活動(dòng)，并可在肺門與主動(dòng)脈及脊柱之間滑動(dòng)，表示腫瘤尚未外侵，即可切除（圖2）；如活動(dòng)度不很明顯，可用手指在縱隔內(nèi)、外探查其與周圍器官的關(guān)系，如仍可捫出一些間隙，表示切除尚有可能。初步認(rèn)為有切除之可能后，用手指在腫瘤部位之下圍繞食管行探查性分離，并將食管鉤出，繞以細(xì)軟膠管（最好不用布帶）作牽引（圖3）。通常需從膈肌上，將來(lái)自主動(dòng)脈的食管分支分別分離、結(jié)扎后切斷1～2支，使腫瘤部分分離，便于探查，進(jìn)一步明確情況（圖4）。這種分離應(yīng)適可而止。如一開(kāi)始就全部分離腫瘤，則可能在切開(kāi)膈肌后發(fā)現(xiàn)腹腔已有廣泛轉(zhuǎn)移，表明切除腫瘤已無(wú)濟(jì)于事，但腫瘤已全部分離，食管的血運(yùn)已斷，只得被迫進(jìn)行無(wú)效的切除手術(shù)。
示意圖1:縱行剪開(kāi)縱隔胸膜，分開(kāi)下肺韌帶
示意圖2:用手指探查食管周圍
示意圖3:繞細(xì)軟膠管牽引
切開(kāi)膈肌
在肝、脾部位之間用兩把組織鉗提起膈肌，在兩鉗間剪開(kāi)，然后沿放射形方向延長(zhǎng)，前端直至近肋弓，后端指向食管裂孔。為了減少出血和避免損傷膈下臟器，剪開(kāi)時(shí)要用手指在膈下引導(dǎo)并向上抬起，邊剪邊止血。在近裂孔處，有膈下動(dòng)脈分支，應(yīng)逐一用粗絲線作8字形縫扎。切口兩旁各留幾針縫線作為牽引（圖5）。隨后伸手入腹腔，探查胃底部、胃大彎和小彎、肝臟、脾門、胃左動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈周圍、大網(wǎng)膜、腸系膜及盆腔有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腫瘤移植。如經(jīng)胸、腹探查明確可以切除或作姑息手術(shù)，即可擴(kuò)大膈肌切口，切開(kāi)食管裂孔。
示意圖4:探查腫瘤與周圍器官間的關(guān)系
示意圖5:切開(kāi)膈肌、縫扎膈肌下血管
示意圖6:分離主動(dòng)脈弓下部分
分離食管
（1）分離范圍：由下而上逐漸分離食管至腫瘤上方。腫瘤以下的全部食管和腫瘤上緣以上至少5cm長(zhǎng)一段食管，應(yīng)分離、切除。左肺下韌帶、肺門部和食管旁組織內(nèi)可見(jiàn)的淋巴結(jié)，需隨同食管一并切除。
（2）分離腫瘤：來(lái)自降主動(dòng)脈及支氣管動(dòng)脈的食管動(dòng)脈分支，需在兩把止血鉗或兩端結(jié)扎線之間一一切斷。隨后繼續(xù)分離食管腫瘤周圍的纖維組織（圖6），使腫瘤部位完全游離。
（3）避免損傷右側(cè)胸膜：分離腫瘤時(shí)，應(yīng)避免損傷右側(cè)胸膜。如不慎撕破右側(cè)胸膜，應(yīng)及時(shí)縫合。但如果腫瘤已侵及右胸膜或右肺淺層而需部分切除時(shí)，可及時(shí)加強(qiáng)呼吸控制，則右胸膜不必縫合，并用紗布暫塞裂孔，以防血液大量吸入對(duì)側(cè)胸腔。如右側(cè)沒(méi)有腫瘤，但胸膜破口較大而難縫合，也可暫用紗布填塞，手術(shù)結(jié)束時(shí)取出紗布任其敞開(kāi)，作雙側(cè)胸腔引流或僅引流左胸。
（4）處理胸導(dǎo)管：胸導(dǎo)管位于食管左后、主動(dòng)脈弓以下，介于降主動(dòng)脈與奇靜脈之間，如與腫瘤粘連，應(yīng)與食管一并切除，將其兩端各用粗絲線雙重結(jié)扎。如手術(shù)不慎損傷胸導(dǎo)管，也需牢靠結(jié)扎，以免不斷漏出乳糜而威脅生命。
（5）分離主動(dòng)脈弓后方的食管：分離時(shí)，可先使肺萎縮，向前下方牽引以顯露胸腔頂部。將食管下段輕緩下拉，可見(jiàn)到主動(dòng)脈弓上部的食管在鎖骨下動(dòng)脈左后方胸膜外移動(dòng)。沿左鎖骨下動(dòng)脈的左緣，由下而上切開(kāi)縱隔胸膜直達(dá)胸頂。隨后用手指分離主動(dòng)脈弓上方的食管，繞上細(xì)軟膠管作為牽引。在主動(dòng)脈弓之上，胸導(dǎo)管由側(cè)面向前跨過(guò)食管進(jìn)入頸部，分離時(shí)應(yīng)注意避免損傷（圖7）。然后，用右食指從主動(dòng)脈弓之上向下，左示指從主動(dòng)脈弓之下向上，在主動(dòng)脈弓向方輕緩地鈍性分離食管（圖8）。在主動(dòng)脈弓后方分離時(shí)，必須緊靠食管壁進(jìn)行，以免損傷位于深部的胸導(dǎo)管和喉返神經(jīng)等。如腫瘤位于主動(dòng)脈弓后方，分離有困難時(shí)，可切開(kāi)主動(dòng)脈外后側(cè)胸膜，結(jié)扎、切斷1～2支肋間血管，將主動(dòng)脈弓向前牽引，即可顯露弓后部食管，便于分離。
示意圖7:切開(kāi)縱膈胸膜，分離食管
示意圖8:從上、下緣分離主動(dòng)脈弓后食管
示意圖9:分離胃脾韌帶，切斷、結(jié)扎動(dòng)脈
分離胃部
助手用手將胃提起，但不可用力牽拉及壓捏，更不宜用止血鉗夾胃壁，以免損傷血運(yùn)而可能導(dǎo)致胃組織壞死、穿孔。
（1）分離大網(wǎng)膜：在胃網(wǎng)膜動(dòng)脈的血管弓一面，分離胃結(jié)腸韌帶。在兩鉗之間剪斷各網(wǎng)膜支及胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈，并逐一結(jié)扎或縫扎。然后，繼續(xù)向上分離胃脾韌帶，切斷、結(jié)扎各支胃短動(dòng)脈（圖9）。有時(shí)胃脾韌帶較短，分離時(shí)要注意避免血管撕裂或損傷脾門；萬(wàn)一損傷脾門或脾臟時(shí)，應(yīng)盡量修補(bǔ)止血，如有困難亦可將脾切除。分離時(shí)，切勿損傷胃大彎的血管弓，因胃底部無(wú)其他血管供應(yīng)（圖10）。
示意圖10:大彎側(cè)分離完畢后的樣子
示意圖11:分離小網(wǎng)膜及胃肝韌帶
示意圖12:鉗夾、切斷、縫扎動(dòng)、靜脈
（2）分離小網(wǎng)膜：隨后，用右手指從已經(jīng)分離的胃大彎伸進(jìn)胃后壁，在胃左動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)將胃肝韌帶的無(wú)血管區(qū)鈍性穿破一孔，以后從破孔沿胃小彎血管弓之上用止血鉗鉗夾、切斷、結(jié)扎胃肝韌帶（圖11）。小網(wǎng)膜的其他部分一般甚薄，且無(wú)重要血管，可用手指分離。分離時(shí)可將胃稍上提，即可于胃小彎、胰腺上緣之間摸到胃左動(dòng)脈。盡可能切除血管旁的淋巴結(jié)，但應(yīng)注意勿損傷腹腔動(dòng)脈。最后，將胃和食管下端同時(shí)提起，分批鉗夾、切斷和結(jié)扎附著于賁門的膈肌和反折腹膜等組織。
（3）切斷胃左動(dòng)脈：處理胃左動(dòng)脈需充分顯露和細(xì)致操作，以防意外。助手雙手將胃翻轉(zhuǎn)上提，在胰腺上緣處顯露胃左動(dòng)脈根部。適當(dāng)分離后，盡量在其近端安置3把對(duì)合可靠的止血鉗。在2、3鉗之間切斷血管，保留兩把鉗于血管近端，以防止血鉗滑脫（圖12）。在第1鉗下面用絲線結(jié)扎并開(kāi)放該鉗；再在結(jié)扎線與第2鉗之間作一縫扎并開(kāi)放第2鉗，以保癥止血牢靠。留于胃?jìng)?cè)的第3鉗也在縫扎后取掉，縫針不宜過(guò)于靠近胃壁，以免扎住胃左動(dòng)脈的上升支。切斷胃左動(dòng)脈后，賁門和胃已基本游離，以后可根據(jù)吻合口的高度，將胃的大、小彎分離到滿意程度（一般應(yīng)分至胃竇部），但必須保留胃右動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈（圖13）。
（4）部分分離十二指腸：如腫瘤位置較高，有時(shí)還要切開(kāi)十二指腸降部外側(cè)的腹膜，并鈍性分離十二指腸的后壁（圖14），使胃充分分離，能有足夠長(zhǎng)度，可以在胸腔頂部或頸部與食管吻合。
示意圖13:分離大、小彎后的血液供應(yīng)狀況
示意圖15:在鉗間切斷賁門
切斷賁門
對(duì)下肺靜脈平面以上的食管癌，如不妨礙淋巴結(jié)的切除，應(yīng)盡量保留胃。一般可在賁門部將食管切斷，而不必作胃部分切除。然后，在賁門部安置兩把帶齒的止血鉗，在兩鉗之間切斷（圖15）。食管斷端可作一粗線縫扎將食管關(guān)閉，然后套上膠皮指套或陰莖套包扎。胃端作2～3針絲線全層褥式縫合，再加細(xì)線漿肌層間斷內(nèi)翻縫合，將胃關(guān)閉。當(dāng)腫瘤位置較高時(shí)，也可在賁門上約2cm處切斷食管，食管遠(yuǎn)端在鉗下用粗線結(jié)扎，再在胃底作一荷包縫合，將殘端翻入胃內(nèi)，收緊荷包縫合，外加間斷漿肌層縫合，將胃暫留在腹部。
調(diào)整食管位置
轉(zhuǎn)移食管到主動(dòng)脈前面，將食管殘端的包扎線從主動(dòng)脈弓后提出，向上牽引，同時(shí)用左食指從下而上推送食管殘端，經(jīng)主動(dòng)脈弓后方從弓上切口將食管拉出，移到主動(dòng)脈弓前方。
食管胃吻合
根據(jù)病變部位、大小和切除手術(shù)性質(zhì)（根治性或姑息性）等來(lái)決定吻合的部位。在根治性切除時(shí)，爭(zhēng)取食管的大部切除，因此常需在主動(dòng)脈弓上作食管胃吻合。但當(dāng)腫瘤已明顯外侵或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，切除術(shù)僅為減輕癥狀者，則應(yīng)以手術(shù)安全和順利為前提，食管分離和切除范圍宜適可而止，而不求過(guò)于廣泛。有時(shí)腫瘤位置較低，雖有可能在主動(dòng)脈弓下吻合，但由于主動(dòng)脈弓的阻礙，緊靠主動(dòng)脈弓下緣作吻合的操作常很困難，反不如在弓上吻合較為方便。
主動(dòng)脈弓以上食管的血運(yùn)，幾乎全部由甲狀腺下動(dòng)脈的食管分支供應(yīng)，當(dāng)需在主動(dòng)脈弓上吻合時(shí)，必須在主動(dòng)脈弓之上切斷食管，以免食管斷端因血運(yùn)不足而壞死，切不可為了與胃吻合方便，把食管留得過(guò)長(zhǎng)而造成不良后果。
這里采用的食管胃端側(cè)吻合包埋縫縮術(shù)，系用胃壁包埋吻合部位并縮小胃體，既可有效地避免吻合口漏及反流性食管炎，又因胸內(nèi)胃體積縮小而可減少術(shù)后呼吸壓迫癥狀和肺部的并發(fā)癥；此外還操作簡(jiǎn)便，容易掌握，可以縮短手術(shù)時(shí)間。相關(guān)步驟為：
（1）切除腫瘤：在選定切除食管部位夾一無(wú)損傷鉗，繼在鉗的遠(yuǎn)側(cè)切除病變的食管，將游離的胃上提到胸部主動(dòng)脈弓平面以上作吻合。
（2）胃壁將肌層切口：選擇胃底最高點(diǎn)以下2.5cm處作吻合口，不宜過(guò)于接近胃大彎，以免妨礙血液供應(yīng)。先在選擇好的胃吻合部位作一個(gè)與食管直徑相稱的橫切口。只切開(kāi)漿肌層，稍稍分離切口邊緣，即可見(jiàn)粘膜下小血管，在切口兩旁將逐條血管用細(xì)絲線縫扎，然后將胃上提，準(zhǔn)備與食管吻合。
（3）后壁外層縫合：在食管殘端的后壁與胃底的前面作第1排間斷褥式縫合3～4針，盡可能往高處縫，使較長(zhǎng)一段食管套入胃內(nèi)，一般可套入3～4cm，有防止胃液返流的瓣膜作用。因食管肌層脆弱，不耐牽拉而易撕裂，故縫針不要縫穿肌層，其右側(cè)一針可縫在與食管相連的右側(cè)胸膜下結(jié)締組織上，左側(cè)一針縫在與食管相鄰的脊椎前筋膜上，在左、右兩針之間的后側(cè)1～2針則縫在食管肌層和與之相連的結(jié)締組織及縱隔胸膜上。胃縫線應(yīng)穿過(guò)漿肌層，但避免穿透粘膜層?？p線均先不結(jié)扎，待全部縫合后，助手將胃上提，逐一結(jié)扎，結(jié)扎不宜過(guò)緊以免撕裂食管壁。
（4）切開(kāi)胃打開(kāi)食管：先用紗墊遮蓋保護(hù)組織，繼在胃漿肌層切口兩側(cè)縫扎線之間剪開(kāi)胃粘膜，吸凈胃內(nèi)容物，然后緊貼食管鉗將食管被夾部分切除。最后，將食管斷端開(kāi)口與胃切口作吻合。
（5）后壁內(nèi)層縫合：可先縫兩角作為牽引，便于胃切口與食管斷端準(zhǔn)確對(duì)攏，進(jìn)行后壁第2排內(nèi)層間斷或連續(xù)全層縫合?？p針距切口邊緣為0.5～0.7cm，注意避免肌層回縮致縫合不全?？p線間距不可過(guò)密，結(jié)扎亦不宜過(guò)緊，以免切斷組織。線結(jié)打在食管腔內(nèi)。此層縫合因顯露欠佳或因出血而視野不清，以致縫合不準(zhǔn)確，使術(shù)后容易發(fā)生吻合口漏。所以，每針穿過(guò)胃壁或食管壁時(shí)，必須確切看清粘膜已經(jīng)縫住和雙側(cè)粘膜已經(jīng)緊密對(duì)攏，既無(wú)間隙，亦無(wú)重疊。
（6）放入胃管：吻合口后壁縫畢后，麻醉師將胃管和十二指腸營(yíng)養(yǎng)管向下推送，術(shù)者從吻合口拉出十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，在其末端用絲線掛一個(gè)直徑約1cm的糖球（外面套以廢手套的指頭，剪有2～3個(gè)小洞，便于糖球溶化，并于吻合后擠捏糖球，將營(yíng)養(yǎng)管引入十二指腸），然后與胃管分別放入胃內(nèi)0-6。
（7）前壁內(nèi)層縫合：吻合口的前壁用細(xì)絲線作間斷內(nèi)翻縫合，線結(jié)打在腔內(nèi)，或不作內(nèi)翻，線結(jié)打在外面，食管與胃的粘膜對(duì)攏要滿意。
（8）前壁外層縫合：用絲線穿過(guò)吻合口左、右兩側(cè)胃壁，同時(shí)穿過(guò)縱隔切口上角的胸膜，但不縫穿食管肌層，結(jié)扎后吻合口即被胃壁所包埋。然后在胃外擠捏糖球，將營(yíng)養(yǎng)管送入十二指腸內(nèi)。
（9）縫縮胃體：最后，將胃體沿胃小彎折疊縫縮幾針成管形。
關(guān)胸
吻合完畢后，術(shù)者及助手沖洗手套，更換吸引器頭，去掉吻合口周圍的紗墊，吸凈胸腔內(nèi)積血及沖洗液。詳細(xì)檢查食管床內(nèi)確無(wú)出血和胸導(dǎo)管無(wú)破裂，以及胸腔內(nèi)的大網(wǎng)膜和胃左動(dòng)脈無(wú)出血后，將膈肌切口的后段間斷縫合于胃壁周圍，注意保留胃體的周徑，以免造成胃的局部縮窄。其余膈肌用絲線作8形縫合，以防術(shù)后發(fā)生膈疝。于腋后線第8或第9助間安放閉式粗引流管，分層縫合胸壁切口。
第二部分
二、食管下段及賁門癌切除胸內(nèi)主動(dòng)脈弓下食管胃吻合術(shù)
選擇體位、做出切口
一般作左胸切口，切除第7肋骨。估計(jì)賁門癌范圍較廣，事先不能肯定可以切除時(shí)，可用胸腹聯(lián)合切口。先行剖腹探查，如發(fā)現(xiàn)腫瘤可以切除或需作食管胃旁路手術(shù)時(shí)，再切斷肋弓，將切口延到胸部，下面重點(diǎn)介紹胸腹聯(lián)合切口的手術(shù)步驟。
探查
先在劍突與臍之間作左腹直肌切口（亦可作上腹正中或左側(cè)正中旁切口）進(jìn)入腹腔探查。一般先查左、右肝葉及肝門部有無(wú)轉(zhuǎn)移；其次，觀察大、小網(wǎng)膜和胃腸表面，再查腹主動(dòng)脈兩旁，并伸手入盆腔捫診有無(wú)結(jié)節(jié)；然后，檢查腫瘤的大小、范圍和活動(dòng)度，以及向漿膜表面、胃底部和胃小彎有無(wú)擴(kuò)散的情況，并查膈肌下和脾門有無(wú)轉(zhuǎn)移和腫大的淋巴結(jié)。最后，檢查胃肝韌帶、胃左動(dòng)脈根部及十二指腸周圍有無(wú)轉(zhuǎn)移，并在胃大彎處剪開(kāi)大網(wǎng)膜，進(jìn)入小腹腔，提起胃，沿胃后壁胰腺上緣捫到胃左動(dòng)脈根部，探查有無(wú)腫大、固定的淋巴結(jié)，是否侵犯胰腺和腹主動(dòng)脈等。根據(jù)探查情況，作出如下判斷：
（1）腫瘤較局限，未明顯侵犯鄰近器官，或僅有少數(shù)局部淋巴結(jié)腫大，可被完全切除者，應(yīng)作根治性切除術(shù)。
（2）腫瘤已累及胃小彎及胃底部，或部分侵入胰腺，或附近的網(wǎng)膜，局部淋巴結(jié)明顯腫大，手術(shù)根治的希望很小，但如病人情況許可，亦可進(jìn)行姑息性切除，以減輕癥狀。
（3）肝內(nèi)有轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，腹膜廣泛轉(zhuǎn)移，腫瘤固定于腹后壁，或腹腔動(dòng)脈周圍有廣泛淋巴結(jié)腫大等，腫瘤已不能根除，但如情況允許，還可考慮作食管與胃大彎的旁路吻合手術(shù)。
開(kāi)胸
如果決定切除腫瘤，可將腹部切口向上、向后延長(zhǎng)，切斷肋弓，沿第7或第8肋間直達(dá)肋骨角，進(jìn)入胸腔。從肋緣放射狀切開(kāi)膈肌直至食管裂孔，邊剪邊止血?？p扎各出血點(diǎn)后充分?jǐn)U張切口，使手術(shù)野滿意顯露。
根據(jù)腫瘤大小及淋巴結(jié)擴(kuò)散程度來(lái)決定手術(shù)切除的范圍。賁門癌的根治性切除術(shù)一般要求包括胃上部（距腫瘤邊緣5cm以上）及附著大網(wǎng)膜、食管下部（下肺靜脈以下）、膈肌的食管裂孔、附近的小網(wǎng)膜、胃左動(dòng)脈根部及肺下韌帶內(nèi)所有淋巴結(jié)，必要時(shí)還包括脾臟及胰腺的遠(yuǎn)側(cè)，作整塊切除。
分離腫瘤
（1）先分離食管下段包括肺下韌帶及其中的淋巴結(jié)，直至下肺靜脈平面，用軟膠管繞食管向外牽引。
（2）沿胃大彎切斷大網(wǎng)膜，切斷、結(jié)扎各網(wǎng)膜支及胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈，繼續(xù)向上切斷胃脾韌帶及其中的胃短動(dòng)脈。
（3）然后，穿破胃肝韌帶，繞一軟膠管將胃提起，同時(shí)也將食管的牽引帶提起，將賁門癌周圍的膈肌以及反折腹膜等組織，連同腫瘤一并切下；再將胃向上翻起，顯露胃左動(dòng)脈，清除所有腫大的淋巴結(jié)。最后，在胃左動(dòng)脈根部雙線結(jié)扎，再放置兩把血管鉗，在兩鉗間切斷、縫扎。
（4）根據(jù)吻合口的高低，將胃大彎、小彎分離到幽門附近，即可達(dá)到滿意程度。
切除腫瘤
根據(jù)腫瘤的部位及大小，決定胃切除的范圍。對(duì)單純食管下段癌而賁門正常及胃小彎無(wú)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)者，可于賁門下將胃切斷或作胃小部分切除。當(dāng)賁門已受累，則應(yīng)在距癌邊緣約5cm處的胃體切除，保留較小部分的小彎側(cè)和較多的大彎側(cè)，一般在小彎中點(diǎn)和大彎中點(diǎn)之間作一斜線切斷。如腫瘤很大，已累及胃體一半以上，需考慮作全胃切除胃。
在兩把腸鉗之間將胃切斷，除將胃斷端的大彎側(cè)留約3cm寬以備與食管吻合外，其余的斷面在腸鉗之上作兩層連續(xù)縫合。如用胃鉗夾住胃體，則可于胃鉗下面，從小彎側(cè)開(kāi)始作一排間斷褥式縫合或連續(xù)縫合到離大彎側(cè)約3cm處為止。間斷縫線之間應(yīng)稍有重疊，以防胃壁血管因未被結(jié)扎而出血。另外，用一把有齒直止血鉗夾住大彎側(cè)胃體3cm處，備作吻合。在胃鉗與這排縫線之間切去被胃鉗壓榨過(guò)的胃組織。后在小彎側(cè)作一褥式縫線將上角包埋，其余斷端作一層漿肌層間斷或連續(xù)縫合包埋。此時(shí)，胃體即呈管形。
食管胃對(duì)端吻合
在食管下距癌腫約5cm處夾一無(wú)創(chuàng)傷食管鉗，遠(yuǎn)端夾以帶齒鉗，在兩鉗之間切斷，殘端用碘酒消毒以備與管形胃的頂端斷面吻合。
繼將管形胃頂端的帶齒鉗去掉，吸凈胃內(nèi)容物，胃切絲的出血點(diǎn)作結(jié)扎止血后，作后壁外層縫合，這排縫線一般為左、中、右側(cè)3針，縫線穿過(guò)與食管相連的縱隔結(jié)締組織和胸膜，但不穿過(guò)食管的肌層，以免被結(jié)扎線切破而發(fā)生穿孔。這3針縫線在胃?jìng)?cè)與大彎垂直，穿過(guò)漿肌層，隨即將縫線逐一結(jié)扎。
然后開(kāi)始后壁內(nèi)層間斷縫合，線結(jié)打在腔內(nèi)，使食管和胃的粘膜對(duì)攏整齊。去掉食管上的無(wú)創(chuàng)傷鉗，將胃減壓管及營(yíng)養(yǎng)管分別送入胃及十二指腸內(nèi)。依照前法縫合吻合口的前壁。最后，在距吻合口約4cm處的食管縱隔胸膜和胃切緣縫合線上的漿肌層縫上一針，暫不打結(jié)；術(shù)者左手提起左側(cè)小彎胃壁，右手指推壓吻合口，將食管吻合口套入胃內(nèi)，再行扎緊縫線，并在此縫線之前與后各縫一針，以免套入部脫出。這樣套入除可保護(hù)吻合口外，還可有防止胃內(nèi)容物返流的瓣膜作用。
縫合膈肌及胸腹切口
吻合完成后，檢查止血及有無(wú)紗布?jí)|等存留。先安置胸腔引流管，將膈肌切口圍繞胃壁縫合，繼以溫水沖洗胸腔。然后，縫合腹橫肌及腹直肌后鞘包括腹膜，再縫合肋間肌及胸膜切口，并用粗線將肋弓斷端縫合拉攏，最后按層將胸腹切口縫合。
術(shù)中事項(xiàng)
1、食管癌切除術(shù)能否順利成功與手術(shù)中對(duì)腫瘤能否切除的判斷直接有關(guān)。錯(cuò)誤地把可以切除的腫瘤當(dāng)做不能切除而放棄手術(shù)，或把不能切除的腫瘤當(dāng)作可以切除而勉強(qiáng)進(jìn)行手術(shù)，既不能挽救病人生命，反而增加病人的負(fù)擔(dān)。
2、吻合口以上食管的游離段不可過(guò)長(zhǎng)，一般在5cm之內(nèi)，其肌層要完整，沒(méi)有撕裂。不可損傷胃大、小彎血管弓，以免血運(yùn)不足而影響吻合口愈合。食管與胃的吻合最好采用套入或包埋方法，縫合內(nèi)層時(shí)每針都要把兩邊粘膜對(duì)攏縫好，并用間斷縫合，以免造成吻合口狹窄。各層縫線不可過(guò)密、過(guò)緊，注意不要撕裂食管，這些都是預(yù)防吻合口瘺的重要措施。
3、分離食管后壁時(shí)，切斷的縱隔組織均應(yīng)結(jié)扎；注意勿損傷胸導(dǎo)管，如損傷應(yīng)即結(jié)扎。如對(duì)側(cè)縱隔胸膜破裂，應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)；不能修補(bǔ)時(shí)，關(guān)胸前應(yīng)放對(duì)側(cè)胸腔閉式引流管。
4、分離食管盡可能采用銳性操作，并作必要的結(jié)扎止血，將周圍淋巴結(jié)隨同腫瘤一并切除。手指鈍性分離不僅難以徹底切除腫瘤組織，且易撕裂腫瘤及其周圍器官。
5、在主動(dòng)脈弓下食管胃吻合完畢后，縫合膈肌時(shí)，應(yīng)注意不要縮窄上提到胸腔的胃體；膈肌與胃壁間的縫針不可太疏，在肋膈角部位也應(yīng)縫得嚴(yán)密，以免發(fā)生膈疝。
6、在切除腫瘤后，對(duì)不能使用胃及結(jié)腸與食管殘端吻合時(shí)，可用空腸代替。應(yīng)用顯微外科的操作，將一段游離的空腸作血管吻合移植，來(lái)處理高位食管缺損，或移植帶血管蒂的空腸段，并將上端腸系膜動(dòng)、靜脈與相鄰部位的血管吻合，以加強(qiáng)其末端的血運(yùn)。
術(shù)后處理
1、同其他開(kāi)胸手術(shù)后的處理。
2、回病室后即將胃管連接持續(xù)吸引，每3～4小時(shí)用少量溫水沖洗，以保持通暢。一般在手術(shù)后持續(xù)吸引36～48小時(shí)，至病人胃腸功能開(kāi)始恢復(fù)，即可停止。連接胃管后，先夾住胃管4～6小時(shí)觀察，如無(wú)脹氣，即予拔除。
3、禁食期間，第1、2日，每日補(bǔ)液約2500ml，補(bǔ)鉀3g，必要時(shí)輸血或白蛋白。手術(shù)結(jié)束48小時(shí)后開(kāi)始可經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管緩慢滴入營(yíng)養(yǎng)液1000～1500ml，不足部分由靜脈輸入補(bǔ)充；如無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后第4日以后可給足量3000ml左右。開(kāi)始時(shí)第1～2日的營(yíng)養(yǎng)液只能用葡萄糖及維生素，以后可逐步改為豆?jié){、米湯及乳類。
4、自術(shù)后第5日開(kāi)始口服糖水、米湯、豆?jié){及乳類，每小時(shí)60ml，以后逐日增加，直至每小時(shí)200ml。術(shù)后第9日后可進(jìn)半流質(zhì)飲食，術(shù)后2周可以開(kāi)始進(jìn)少量多餐的普通飲食。如吻合欠滿意或有顧慮者，則應(yīng)延遲口服日期。
5、吻合口瘺是食管手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是造成患者死亡的主要原因。瘺多發(fā)生于術(shù)后3～5日，個(gè)別可發(fā)生在術(shù)后10日之后，發(fā)生越早，預(yù)后越差。一般在術(shù)后3～4日體溫、脈率多逐漸下降，體力亦逐漸恢復(fù)。但如術(shù)后4～7日后突然體溫重新上升，脈率增快，并出現(xiàn)胸痛、氣短、乏力，體檢及X線檢查見(jiàn)胸腔較多積液或水氣胸，應(yīng)考慮吻合口瘺的可能，即可口服少許美藍(lán)或龍膽紫，再作胸腔穿刺。如抽出藍(lán)色或紫色液體即可確診。此時(shí)，應(yīng)及早作閉式引流，應(yīng)用大劑量抗生素控制感染及輸血、輸液等全身支持治療。同時(shí)停止口服，改經(jīng)胃管或作空腸造瘺供給營(yíng)養(yǎng)。小瘺口可能自行愈合。在嚴(yán)重感染下，早期對(duì)瘺口進(jìn)行修補(bǔ)很難成功。經(jīng)過(guò)一定時(shí)期觀察，如瘺口不愈，可先行食管外置，待病人一般情況好轉(zhuǎn)后再考慮行胸骨后空腸或結(jié)腸代食管手術(shù)。
術(shù)后飲食
宜食
1.抗癌食物：無(wú)論是在手術(shù)后還是正常的情況下，人們都應(yīng)該選擇一些抗癌食物，如能有效吞噬腫瘤細(xì)胞的冬蟲(chóng)夏草，它還能增強(qiáng)紅細(xì)胞黏附腫瘤細(xì)胞的能力，在腫瘤化療期間以及腫瘤手術(shù)后可起到阻止腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的作用。
2.蛋白質(zhì)食物：在手術(shù)之后，由于患者的身體消耗的蛋白質(zhì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)正常人。因此，最好是供給患者容易消化吸收的蛋白質(zhì)食物，如牛奶、雞蛋、魚類、豆制品等，這些食品的食用可以有效的提高機(jī)體的抗癌能力。而且牛奶和雞蛋還能夠改善患者在放療后出現(xiàn)的蛋白質(zhì)紊亂現(xiàn)象。
3.糖類食物：專家建議，患者在術(shù)后一定要注意進(jìn)食適量的糖類食物，這樣能夠補(bǔ)充身體所需的熱量。對(duì)于經(jīng)過(guò)了大劑量放射治療的病人，其體內(nèi)的糖代謝遭到破壞，糖原急劇下降，血液中乳酸增多，胰島素的功能不足也會(huì)加重，此時(shí)補(bǔ)充葡萄糖的效果較好。
不宜食
1、患者術(shù)后不宜吃腌制品，這些食物中均含有很高比例的亞硝胺類物質(zhì)，可導(dǎo)致癌變產(chǎn)生，術(shù)后吃這些食物無(wú)疑是雪上加霜。
2、一些、熏烤的魚、肉、香腸等食物中含有致癌的煙焦油，患者應(yīng)少吃。
3、千萬(wàn)不要食用一些發(fā)霉的米、面、花生等食物，因?yàn)檫@些食物中含有致癌的黃曲霉素，所以一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)棄之不吃。
4、做米飯、煮粥之前要把米淘洗干凈，以減少霉變對(duì)身體的損害。
護(hù)理方法
措施一
觀察吻合口瘺的癥狀
在進(jìn)行手術(shù)之后，很容易會(huì)出現(xiàn)食管吻合口瘺，患者通常會(huì)表現(xiàn)為高熱、呼吸困難、胸部劇痛、不能忍受;患側(cè)呼吸音低，叩診濁音，白細(xì)胞升高甚至發(fā)生休克。針對(duì)以上的不良狀況，可以通過(guò)胸膜腔引流，促使肺膨脹;或者選擇有效的抗生素抗感染。
措施二
嚴(yán)格控制飲食
在手術(shù)之后很容可能會(huì)禁食，患者應(yīng)該每日由靜脈補(bǔ)液。安放十二指腸滴液管者，可于手術(shù)后第2日腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，經(jīng)導(dǎo)管滴入營(yíng)養(yǎng)液，減少輸液量;在手術(shù)后第五日，如病情無(wú)特殊變化，可經(jīng)口進(jìn)食牛奶等流質(zhì)食物;在手術(shù)后第十日，患者可改無(wú)渣半流質(zhì)飲食，但應(yīng)注意防止進(jìn)食過(guò)快及過(guò)量。
措施三
密切觀察胸腔引流量
在手術(shù)之后，如果發(fā)現(xiàn)胸腔引流液如發(fā)現(xiàn)有異常出血、混濁液、食物殘?jiān)蛉槊右号懦?，則提示胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血、食管吻合口瘺或乳糜胸，應(yīng)采取相應(yīng)措施，明確診斷，予以處理。
食管癌是臨床常見(jiàn)高發(fā)惡性腫瘤之一,相對(duì)西醫(yī)而言，中醫(yī)藥治療食管癌有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)學(xué)整體觀念和辨證施治的優(yōu)勢(shì),在提高患者生存率、生存質(zhì)量,放化療增敏減毒等方面取得了可喜的成績(jī)。利膈消癌湯在臨床上的使用得到了患者和家屬的一致認(rèn)可，是您擺脫食管癌，重新找回健康的首選良藥，希望所有食管癌患者都能早日恢復(fù)健康。[1]
術(shù)后輔助治療
食道癌早期的治療方案主要是以手術(shù)切除為主，那么食道癌術(shù)后能活多久是大部分患者十分關(guān)心的一個(gè)問(wèn)題。食道癌術(shù)后能活多久的關(guān)鍵在于術(shù)后接受的輔助治療，鞏固手術(shù)的治療成果，預(yù)防復(fù)發(fā)。生物治療能夠快速恢復(fù)手術(shù)造成的免疫損傷，清除殘余腫瘤組織細(xì)胞，延長(zhǎng)患者生命。
食道癌早期，病人僅在進(jìn)干燥食物時(shí)有梗噎感，隨著病情逐步加重，發(fā)展到進(jìn)食吞咽困難。由此可見(jiàn)，攝食困難是食道癌病人的一個(gè)十分嚴(yán)重的問(wèn)題。早期食道癌能治好的幾率相當(dāng)?shù)拇?，可是晚期預(yù)后比較差，但經(jīng)有效治療的也可能獲得長(zhǎng)期帶瘤生存。
通常在行手術(shù)切除后，會(huì)給予患者食管胃轉(zhuǎn)流術(shù)、胃造瘺術(shù)、食管腔內(nèi)置管術(shù)等，為解決患者進(jìn)食困難的問(wèn)題。不過(guò)臨床經(jīng)驗(yàn)表明，食道癌患者術(shù)后半年復(fù)發(fā)的可能性很大，所以預(yù)防食道癌術(shù)后復(fù)發(fā)的輔助治療必不可少。
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