各縣市區(qū)人力資源和社會保障局，市屬各開發(fā)區(qū)勞動人事局，市直各參保單位：
《濰坊市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實施辦法》( 以下簡稱《實施辦法》)已經(jīng)濰坊市人民政府發(fā)布，現(xiàn)就有關具體問題提出如下處理意見，請一并執(zhí)行。
一、《實施辦法》第三條規(guī)定的退職人員，包括按國務院國發(fā)[1978]104號文規(guī)定辦理的退職人員，以及按原政務院《勞動保險條例》第十三條丙款規(guī)定、原省革委魯革發(fā)[1972]143號文以及省委組織部魯組[1986]4號文件規(guī)定按月領取生活費（救濟費）的退職人員。
二、新成立單位或單位新增職工，應在單位成立或職工新增30日內到社會保險經(jīng)辦機構辦理繳費申報手續(xù)，按職工起薪當月工資總額確定當年繳費基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。
三、統(tǒng)籌地區(qū)內流動的職工，流動前已參加基本醫(yī)療保險且繳費未間斷的，醫(yī)保保險關系自然接續(xù)。
流動前已參保但中斷繳費的，自中斷繳費之月起，以全市上年度在崗職工平均工資為基數(shù)，按規(guī)定比例一次性全部補齊基本醫(yī)療保險費后，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。
流動前所在單位未參加基本醫(yī)療保險的，流動后應一次性補繳自2002年1月（或應參保繳費之月）至參保當月的基本醫(yī)療保險費。流動職工于2002年1月后參加工作的，按本人實際參加工作時間補繳。
四、從統(tǒng)籌地區(qū)外調入的職工，應提供在調出地參加基本醫(yī)療保險的證明材料,其視同基本醫(yī)療保險繳費年限，按照《實施辦法》的有關規(guī)定執(zhí)行。
職工在調出地未參保以及不能出具參保證明材料的，應在調入地辦理增員手續(xù)的當月，按有關規(guī)定一次性補繳自2002年1月（或應參保繳費之月）起至當月的基本醫(yī)療保險費，之前的符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或基本養(yǎng)老保險繳費年限視同其基本醫(yī)療保險繳費年限。
五、參保職工按規(guī)定單獨補繳以前年度基本醫(yī)療保險費的，應以補繳時上年度全市在崗職工平均工資為基數(shù)，按規(guī)定的比例補繳。如果同時補繳基本養(yǎng)老保險費的，應以補繳年度當年執(zhí)行的省(市)職工平均工資為基數(shù)，按規(guī)定的比例補繳。
六、醫(yī)療保險繳費基數(shù)以及參保人員個人帳戶劃入基數(shù)，每年4月1日調整。
七、參保職工從辦理退休手續(xù)的次月起，不再繳納基本醫(yī)療保險費。
八、職工醫(yī)療保險涉及的“年度”，指的是自每年4月1日起至次年3月31日止的醫(yī)療年度。
九、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額，系指參保人員年度內所發(fā)生的，應由統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費用與特殊慢性病門診醫(yī)療費用之和。
年度內，新增或中斷繳費的參保人員繳費時間不足12個月的，統(tǒng)籌基金最高支付限額按實際繳費時間折算，即：最高支付限額×實際繳費月數(shù)／12。超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金實際最高支付限額后的醫(yī)療費用，由大額醫(yī)療救助金按規(guī)定支付。
十、參保人員跨年度住院的，應先結清3月31日前發(fā)生的醫(yī)療費用，其4月1日后發(fā)生的醫(yī)療費用按新年度計算，并直接進入統(tǒng)籌支付。出院當年再次住院的，按首次住院計算起付標準。
十一、個體經(jīng)濟組織從業(yè)人員、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員等檔案托管人員，應以其社會保險繳費基數(shù)的5%繳納基本醫(yī)療保險費，由檔案托管機構代收代繳，全部劃入統(tǒng)籌基金，享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險待遇。補繳以前年度的基本醫(yī)療保險費時，應按現(xiàn)行繳費比例進行補繳。
托管期間辦理退休手續(xù)且達到基本醫(yī)療保險最低繳費年限的，不再繳納基本醫(yī)療保險費，社會保險經(jīng)辦機構不為其劃記個人帳戶，享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險待遇。
十二、按照《工傷保險條例》規(guī)定，職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，保留勞動關系，退出工作崗位，由用人單位和職工以傷殘津貼為基數(shù)（低于全市上年度在崗職工月均工資總額60%的，按在崗職工月平工資總額的60%為基數(shù)），按規(guī)定比例繳納基本醫(yī)療保險費，享受在職職工的基本醫(yī)療保險待遇。
已按照濰勞社發(fā)[2001]67號第十九條的規(guī)定參加基本醫(yī)療保險的工傷傷殘職工，仍按原規(guī)定執(zhí)行。
十三、單位按濰政發(fā)[2003]8號文件規(guī)定為建國前老工人（按勞人險【1983】3號文件規(guī)定退休）單獨繳納醫(yī)療保險統(tǒng)籌費確有困難的，經(jīng)人力資源和社會保障部門認定并經(jīng)老工人本人同意后，可隨原所在單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險，按照退休人員享受醫(yī)療保險待遇。
十四、退休人員的大額醫(yī)療保險費，經(jīng)單位申請，人力資源和社會保障部門批準后，由社會保險經(jīng)辦機構在每個醫(yī)療年度初始之月，從退休人員養(yǎng)老金帳戶中一次性扣繳。
十五、《實施辦法》第十七條第三款規(guī)定的單位撤銷、關閉、改制的繳費基數(shù)，為便于計算，應按當?shù)厣夏甓仍趰徛毠て骄べY的20%為基數(shù)，為每位退休人員一次性向社會保險經(jīng)辦機構繳納10年的基本醫(yī)療保險費，其退休人員按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。
十六、參保人員住院期間辦理退休手續(xù)的，按退休人員身份享受醫(yī)療保險待遇。
十七、門診緊急搶救死亡的，發(fā)生的門診費用可作為一次住院醫(yī)療費用處理。
十八、參保人員在定點醫(yī)院住院或特殊慢性病門診治療時，應主動向醫(yī)院出示本人身份證、醫(yī)?？ǖ茸C件，醫(yī)院審核人、證、卡相符的，應通過計算機網(wǎng)絡與社會保險經(jīng)辦機構辦理醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算手續(xù)（單位欠費時，也應按規(guī)定聯(lián)網(wǎng)結算）。因個人原因導致未能聯(lián)網(wǎng)結算的，發(fā)生的醫(yī)療費用由個人承擔；因醫(yī)院方面的原因導致未能聯(lián)網(wǎng)結算的，由醫(yī)院負責為參保人員按照我市醫(yī)療保險的規(guī)定報銷醫(yī)療費用。
非疾病原因造成外傷住院的，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦審核批準，按照醫(yī)療保險的規(guī)定予以處理。
十九、實行基本醫(yī)療保險特殊慢性病（病種見附件一）門診就醫(yī)審批制度。對申報Ⅰ、Ⅱ型糖尿病、慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、慢性支氣管炎、慢性肺原性心臟病、支氣管哮喘、高血壓Ⅲ期（心、腎、腦、眼并發(fā)癥）的，患者應提供醫(yī)院加蓋公章的住院病歷復印件或者兩年以上的門診病歷及相關檢查化驗單原件等材料，由用人單位統(tǒng)一組織申報，參保地社會保險經(jīng)辦機構于每年5月、11月定期組織體檢；對其它病種，患者應提供醫(yī)院加蓋公章的住院病歷復印件等材料，用人單位可隨時申報，參保地社會保險經(jīng)辦機構組織認定。對符合條件的，發(fā)給《基本醫(yī)療保險特殊慢性病門診醫(yī)療證》（以下簡稱《門診醫(yī)療證》）?；颊呖蛇x擇1家慢性病定點醫(yī)院和1家慢性病定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構就醫(yī)，一個醫(yī)療年度內不得變更。
對已取得《門診醫(yī)療證》的，社會保險經(jīng)辦機構定期組織復核，不符合條件的或在連續(xù)12個月內未因該病種發(fā)生門診醫(yī)療費用的，取消慢性病待遇享受資格。病情復發(fā)如果需要治療的，重新申報。
參保人員持《門診醫(yī)療證》進行門診就醫(yī)的，在定點單位一次購藥量不得超過30天。
二十、參保人員患規(guī)定的特殊慢性病種，年度內發(fā)生的門診醫(yī)療費用作為一次住院費用承擔起付標準。其中，在不同級別的定點單位發(fā)生門診醫(yī)療費用的，按照就高原則承擔起付標準。
起付標準至基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額部分，尿毒癥患者的透析治療、器官移植患者的抗排異治療、惡性腫瘤患者的放、化療、真性紅細胞增多癥、心臟瓣膜置換抗凝治療、艾滋病、骨髓異常增生綜合癥、原發(fā)性血小板減少性紫癜、原發(fā)性血小板增多癥、運動性神經(jīng)元病、腦垂體瘤、嗜鉻細胞瘤和精神病患者個人自負10 %；Ⅰ、Ⅱ型糖尿病、高血壓Ⅲ期（心、腎、腦、眼并發(fā)癥）患者個人自付30%；其它病種個人自負20 %，然后由統(tǒng)籌基金支付。參加公務員醫(yī)療補助的，公務員醫(yī)療補助經(jīng)費補助個人按比例負擔部分的30%。
一個醫(yī)療年度，統(tǒng)籌基金支付的門診醫(yī)療費用最高限額：Ⅰ、Ⅱ型糖尿病、高血壓Ⅲ期（心、腎、腦、眼并發(fā)癥）3000元；腦出血、腦梗塞恢復期、慢性支氣管炎、慢性肺原性心臟病、支氣管哮喘和精神病4200元；慢性病毒性肝炎和自身免疫性肝炎7200元。
二十一、參保人員出差、探親期間因急診住院或在備案的本人異地定點醫(yī)院住院，應分別在入、出院2個工作日內向參保地社會保險經(jīng)辦機構備案。非急診或未備案的，發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。
二十二、參保人員外地就醫(yī)或因急診在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)需要報銷醫(yī)療費用的，應提供有效的醫(yī)療機構醫(yī)療費用專用收據(jù)原件、醫(yī)院加蓋公章的住院病歷復印件、醫(yī)療費用明細清單等材料。如果本人不能按要求提供醫(yī)療費用明細清單，個人先自負20%。對于在定點醫(yī)療機構的分支機構（門診或分院等）發(fā)生的醫(yī)療費用不納入統(tǒng)籌基金支付。符合規(guī)定需要報銷醫(yī)療費用的，應執(zhí)行我市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目及醫(yī)療服務設施等管理規(guī)定。
參保人員因各種原因需要報銷醫(yī)療費用的，應在每月的10日前由單位集中向參保地社會保險經(jīng)辦機構申報所需材料，材料齊全的，在收到材料后的10個工作日內處理完畢。
二十三、參保人員在定點醫(yī)院之間轉院治療的，由轉出醫(yī)院主治醫(yī)師填寫《濰坊市基本醫(yī)療保險市內轉院審批表》，科主任簽署意見，醫(yī)院醫(yī)保辦審核，報參保地社會保險經(jīng)辦機構審批。
二十四、限于技術和設備條件不能診治的危重疑難病癥或經(jīng)本地最高級別醫(yī)院專家會診仍未確診的疑難病癥，應當由就診的當?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院主治醫(yī)師以上醫(yī)生填寫《濰坊市基本醫(yī)療保險異地轉院審批表》，附專家會診意見，醫(yī)院醫(yī)保辦審核，經(jīng)主管院長審查簽字，報參保地社會保險經(jīng)辦機構審批。
病情危急的，可由就診醫(yī)院開具轉院證明，先行轉院，并自轉院之日起兩個工作日內補辦審批手續(xù)。
向市外轉院時間最長為兩個月，超過兩個月的，應到參保地社會保險經(jīng)辦機構辦理延期手續(xù)。在外地醫(yī)院確診后，原轉診醫(yī)院可以治療的，應轉回原醫(yī)院治療，恢復期應在本地定點醫(yī)療機構治療。
凡經(jīng)批準不間斷轉院治療的醫(yī)療費用可視為一次性住院費用，統(tǒng)籌基金的起付標準以首診醫(yī)院的起付標準計算。
未經(jīng)就診醫(yī)院及社會保險經(jīng)辦機構審批同意而自行轉院發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
二十五、各定點醫(yī)院應嚴格執(zhí)行我市轉診轉院的有關規(guī)定。對超過當年度住院總人次2%的轉院人次，由轉出醫(yī)院承擔應由統(tǒng)籌基金支付費用的10%；超過當年度住院總人次3%的轉院人次，發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用全部由轉出醫(yī)院承擔。
二十六、參保人員申請異地定點醫(yī)院，應由所在單位于每年3月上旬報參保地社會保險經(jīng)辦機構集中辦理。
在職職工應提供個人書面申請、身份證復印件、在外地工作證明文件原件及復印件等材料，退休人員應提供個人書面申請、身份證復印件、居住地公安機關出具的戶籍證明或臨時居住證明（期限為一年以上）等材料。
二十七、參加公務員醫(yī)療補助單位符合生育條件的女職工生育醫(yī)療費實行定額結算。定額標準：剖宮產為3500元，非剖宮產為2000元；流產定額標準：懷孕70天以內流產為300元，71天至120天流產為500元，121天以上流產為800元。低于定額標準的，按實際發(fā)生額進行結算。
單位應在女職工預產期上月持“生育證”、本人身份證和醫(yī)保卡到參保地社會保險經(jīng)辦機構申領《機關事業(yè)單位女職工生育定額結算通知書》，生育女職工應持《通知書》、本人身份證和醫(yī)?？ǖ蕉c醫(yī)院生育。因特殊情況不能及時辦理《通知書》的，應在入院生育三日內補辦。定額內的費用由醫(yī)院墊付，超過定額的費用女職工與醫(yī)院結算。
二十八、參加公務員醫(yī)療補助的女職工因特殊情況在非定點醫(yī)院生育的，應由所在單位及職工本人說明情況，經(jīng)同意后可持“生育證”及醫(yī)院生育證明、住院病歷、醫(yī)療費收據(jù)原件等材料，報銷生育定額醫(yī)療費的70%；低于生育定額醫(yī)療費70%的，按實際發(fā)生額結算。
二十九、女職工生育合并癥發(fā)生的住院醫(yī)療費用，以及參加公務員醫(yī)療補助的單位女職工生育并發(fā)癥（病種見附件二）發(fā)生的住院醫(yī)療費用，納入醫(yī)療保險支付范圍，應聯(lián)網(wǎng)結算。未參加公務員補助或在醫(yī)療保險免責期內，女職工生育并發(fā)癥發(fā)生的住院醫(yī)療費用，不屬于醫(yī)療保險支付范圍。
參加企業(yè)生育保險的女職工生育并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)療費用，按企業(yè)生育保險規(guī)定執(zhí)行。
三十、單位、職工參加醫(yī)療保險后，應當按規(guī)定及時足額連續(xù)繳納醫(yī)療保險費。未按規(guī)定時間足額繳費的，視為欠費，欠費期間停止享受醫(yī)療保險待遇。重新繳費時，應一次性補齊欠繳的醫(yī)療保險費，補繳期間計算為繳費年限。欠費在3個月以內的，補繳時按規(guī)定收取滯納金，補繳期內按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇；欠費在3個月以上的，無論是一次性或分次補繳時均免收滯納金，補繳期內，只按規(guī)定計算繳費年限并補劃參保人員醫(yī)療保險個人帳戶，不享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用的待遇。不按規(guī)定補繳醫(yī)療保險費的，重新繳費時，視為首次參保，實行6個月的免責期。
因單位欠費或不及時參保繳費導致參保人員無法報銷醫(yī)療費的，由單位負責為參保人員按醫(yī)療保險規(guī)定的標準報銷相關費用。
三十一、個體經(jīng)濟組織從業(yè)人員、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員等檔案托管人員，應當按規(guī)定及時足額連續(xù)繳納醫(yī)療保險費。未按規(guī)定時間足額繳費的，視為欠費。欠費在6個月以上的，重新繳費時，不管是否補繳欠費，均實行6個月的免責期。
三十二、分配到單位工作的復退、轉業(yè)軍人應按有關規(guī)定及時參加基本醫(yī)療保險，軍齡視同基本醫(yī)療保險繳費年限。
等待分配工作時間在1年之內的，等待分配期間視同基本醫(yī)療保險繳費年限，無6個月的免責期；等待分配工作時間在1年以上的，等待分配期間不視同基本醫(yī)療保險繳費年限，參加基本醫(yī)療保險后設立6個月的免責期。
三十三、參保人員領取失業(yè)救濟金期間參加基本醫(yī)療保險的，參照靈活就業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險費，享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險待遇；不參加基本醫(yī)療保險的，不計算繳費年限，不享受基本醫(yī)療保險待遇，其醫(yī)療費用按失業(yè)保險有關規(guī)定執(zhí)行。
領取失業(yè)救濟金期滿后一個月內參保繳費的，不設立6個月的免責期；超過一個月參保繳費的，視同首次參保，實行6個月的免責期。
三十四、參保人員死亡的，單位應及時為其辦理銷戶手續(xù)。因故意瞞報等原因造成醫(yī)療保險基金流失的，凍結參保人員個人帳戶，扣回損失的部分；個人帳戶資金不足的，家屬應在規(guī)定的時間內返還；因單位監(jiān)督不力或工作人員失誤等原因未及時辦理銷戶手續(xù)的，單位應承擔損失基金的本息，并對單位通報批評。
三十五、城區(qū)已參保單位的退休人員基本醫(yī)療保險待遇與單位繳費脫鉤，各縣市可根據(jù)當?shù)貙嶋H情況，于2010年底前實行退休人員基本醫(yī)療保險待遇與單位繳費脫鉤。
三十六、本辦法自2010年4月1日起施行。
