濰坊市立醫(yī)院急診科－－心臟復律和電除顫
原理及分類
心臟復律和電除顫 cardioversion＆ defibrillation
在極短暫的時間內給心臟通以強電流(目前都采用直流電)，引起大部分(75%以上)心臟自律細胞在瞬間同時除極化，并使所有可能存在的折返通道全部失活，此時心臟起搏系統(tǒng)中具有最高自律性的竇房結恢復主導地位，從而控制心搏，恢復竇性心律。
如果心動過速的促發(fā)因素不復存在，則即使解剖和電生理上的發(fā)病基礎仍然存在，電擊所終止的心動過速仍可被長期預防。電復律是以自身的心電信號作為觸發(fā)標志，同步瞬間高能放電以終止某些異位快速心律失常，而電除顫則是緊急非同步瞬間高能放電以終止心室顫動或心室撲動。
1.電復律與電除顫的區(qū)別
(1)治療的適應證不同電復律主要用于治療快速性心律失常。而電除顫僅用于心室顫動和心室撲動或不能分辨R波的心動過速的治療。
(2)放電方式不同電復律通過病人心電圖R波來同步觸發(fā)放電，僅在心動周期的絕對不應期電擊，以避免誘發(fā)心室顫動，而電除顫則是隨機的非同步放電方式。
(3)所需電擊能量不同電復律的能量需求一般比電除顫所需的能量要小。
2.電復律(電除顫)的種類
(1)直流電與交流電復律(電除顫)根據所使用電流的性質不同可以區(qū)分為直流電與交流電復律(電除顫)。電復律早期均是以交流電電擊來終止嚴重快速型心律失常，交流電放電時電流量大，放電時間長達20ms，不易避開心室易損期，易引起心肌損傷及更嚴重的心律失常，尤其體內交流電除顫可直接導致心功能惡化。因此，交流電復律(除顫)很快便廢棄不用。
近40多年來世界各國均采用直流電復律。與交流電復律相比，直流電復律放電量容易控制，安全性較高，且便于同步電復律。
(2)同步與非同步電復律(電除顫)根據治療過程中是否采用同步觸發(fā)可以將電復律(電除顫)區(qū)分為同步與非同步電復律(電除顫)。
同步電復律是指利用同步觸發(fā)裝置，用體表心電圖R波來控制電流脈沖的發(fā)放，使電流僅在心動周期的絕對不應期中發(fā)放(脈沖電流落在R波的下降支上，而避免落在T波頂峰前20～30ms以內的易損期)，避免誘發(fā)室顫，臨床上用于除室顫以外的其他快速型心律失常的轉復。
不用同步觸發(fā)裝置可在任何時間內放電，用于轉復室顫或心室撲動，稱為非同步電復律，臨床上通常僅用于室顫或心室撲動的復律治療;還有就是無法識別R波的快速室性心動過速，由于無法同步直流電電復律，只能非同步電擊(相當于除顫)。
(3)體內與體外電復律(電除顫)根據復律(除顫)電極板所放置位置不同可以分為體內與體外電復律(電除顫)。體內電復律(電除顫)常用于心臟手術或急癥開胸搶救的患者，一個電極板置于右室面，另一個電板置于心尖部，電流能量通常為20～30J，一般不超過70J。
非手術情況下，大多采用經胸壁復律(除顫)，亦即體外電復律(電除顫);通常將APEX(陰極電板)放在左前胸或心尖部，STERNUM(陽極電板)放在右胸或后背，從而保證電流可以正好通過心臟，達到理想的除顫效果。
(4)單向波和雙向波電復律(電除顫)根據除顫波形的不同，現代除顫儀分為兩種類型，即單向波和雙向波。單向波是指半個正玄波，雙向波是指完整的正玄波。雙向波的優(yōu)點是單向波結束心臟干擾雜波后再給出一個方向的引導性電波，該引導性電波接近心臟正常電信號，因此能更有效激發(fā)起心臟的正常工作。
(5)經食管內低能量電復律所需能量較小(20～60J)，患者不需要麻醉即可耐受，同時可避免皮膚燒傷，但仍需對食管電極導管的設計和安置進行不斷改進，將來有望成為一種有前途的處理快速性心律失常的一種新方法。
(6)經靜脈電極導管心臟內電復律通常采用四極電極導管，在X線透視下將導管電極通過肘前或頸靜脈插入右心，該導管可兼作起搏、程序刺激和電復律之用。所需能量一般為2～6J，患者多能耐受，初始電擊從低能量開始，然后逐漸增加電能。主要適用于心內電生理檢查中發(fā)生的房顫。
(7)植入式心臟復律除顫器(ICD)近年來，經靜脈置放心內膜除顫電極已取代了早期開胸置放心外膜除顫電極。
植入式心臟復律除顫器的體積也明顯減小，已可埋藏于胸大肌和胸小肌之間，甚至像起搏器一樣可埋藏于皮下囊袋之中。可同時具備抗心動過緩起搏、抗心動過速起搏、低能電轉復和高能電除顫等功能。
(8)自動體外除顫儀(AED)AED是一種由計算機編程與控制的，用于體外電除顫的、自動化程度極高的除顫儀。
AED具有自動分析心律的功。當電極片黏貼好之后，儀器立即對心臟驟停者的心律進行分析，迅速識別與判斷可除顫性心律(心室顫動或無脈性室速)，一旦患者出現這種可除顫性心律，AED便通過語音提示和屏幕顯示的方式，建議操作者實施電除顫。
AED體積小、重量輕，便于攜帶與使用，不僅專業(yè)人員，即使是非專業(yè)人員，在經過規(guī)定的學時培訓之后，也完全可以安全、正確地掌握AED的操作方法。
其操作步驟是相同的，即開機、分析心律、建議是否電擊?，F代的AED大多采用雙向波技術。目前一般情況下所說的電復律(電除顫)均指在體外采用直流電進行的電擊操作，因此，下文所述電復律(電除顫)均指體外直流電復律(除顫)。
電復律(電除顫)的適應癥
心臟電復律對終止折返性心動過速特別有效。原則上，任何形式的心動過速，只要導致低血壓、充盈性心力衰竭或心絞痛，而內科治療又不能迅速奏效時，均應電擊終止。轉復成功后，患者的血流動力學狀態(tài)幾乎均能改善。
1.心室顫動和心室撲動一旦出現心室顫動或心室撲動，通常即可引起顯著的血流動力學障礙，應立即使用非同步電擊復律，而且應越早越好，因為除顫成功的可能性隨著時間的流逝而降低且室顫可能在數分鐘內轉為心臟停跳。
對于頑固性心室顫動患者，必要時可靜脈推注利多卡因或胺碘酮等藥物;若電擊前室顫波很細小，可以靜脈注射腎上腺素，使顫動波變大，以提高轉復的成功率。
2.室性心動過速室性心動過速經藥物治療無效或伴有嚴重血液動力學障礙及頻發(fā)阿斯綜合征應緊急行同步直流電電擊復律;但是對于無法識別R波的快速室性心動過速，有時只能進行非同步電擊復律治療。
3.心房顫動心房顫動是選用同步直流電復律中最常見的一種心律失常。電復律即刻成功率在70%～96%。由于心房顫動的病因各異，病程長短不一，對藥物反應差異較大，故在電復律的選擇上應多方權衡。
有血流動力學障礙或癥狀嚴重，但藥物治療未能有效時需盡快電復律;無明顯血流動力學障礙不需緊急電復律，但電復律后可望維持竇律，改善心功能，緩解癥狀。
心房顫動有下列情況者可考慮電復律：
①心室率快、藥物治療無效。
?、诜款澓笮牧λソ呋蛐慕g痛惡化或不易控制。
?、鄢掷m(xù)房顫病程在1年以內且房顫前竇房結功能正常。
?、苄呐K、左房擴大不明顯(心胸比例<60%，左房直徑200次/分鐘)時應考慮同步直流電復律，當心室率達250次/分鐘，常立即給予同步直流電復律。
但是近年來對以心房大小、瓣膜病變嚴重程度來決定是否進行電擊復律有不同意見，不少臨床學家認為，對房顫患者都應給予1次電復律的機會。
4.心房撲動心房撲動藥物治療通常較為困難，而電復律對心房撲動有較高的轉復率，成功率幾乎為100%，且所需能量較小，50J以下能量電擊，95%的患者可轉復為竇性心律。
故有人提出電復律是終止心房撲動的首選方法，特別是快速心室率引發(fā)低血壓、心力衰竭或心絞痛的患者，可立即同步電復律。
5.陣發(fā)性室上性心動過速絕大多數室上速不需要首選電復律，應根據具體情況首選興奮迷走神經的方法轉復，或選用藥物轉復方法，也可選用食管調搏治療。
但是，少數頑固性陣發(fā)性室上速經上述治療無效，發(fā)作持續(xù)時間常，并伴有血流動力學障礙，如血壓下降、誘發(fā)或加重心絞痛或心力衰竭，此時無論是窄QRS還是寬QRS型均應立即行直流電轉復治療。
6.異位性心動過速性質不明異位性心動過速而性質不明(如室上性心動過速伴差異性傳導抑或室性心動過速不能明確鑒別時)而導致用藥困難且伴有明顯血流動力學障礙者。
電復律(電除顫)的禁忌證
1.洋地黃中毒引起的快速心律失常。洋地黃中毒時心臟對電擊的敏感性增加，容易導致惡性室性心律失常(如心室顫動)的發(fā)生，因此，若此時電刺激可引起不可逆的心跳停止。
2.室上性心律失常伴高度或完全性房室傳導阻滯或持續(xù)心房顫動未用影響房室傳導藥物情況下心室率已很緩慢。
3.伴有病態(tài)竇房結綜合征(即快-慢綜合征)。
4.近期有動脈栓塞或經超聲心動圖檢查發(fā)現心房內存在血栓而未接受抗凝治療者。房顫患者存在下列情況時不宜作電復律：
①擬近期接受心臟外科手術者。
②電解質紊亂尤其是低血鉀，電復律應該在糾正后進行。
?、奂谞钕俟δ芸哼M伴房顫而未對前者進行正規(guī)治療者。
?、茏笮墓δ車乐負p害者，因轉復后有發(fā)生急性肺水腫可能。另外，心臟、心房明顯增大(心胸比例>65%，超聲左房內徑>55mm)者，即成功轉復但維持竇律的可能性不大。
?、輳吐珊笤诳岫』虬返馔木S持下又復發(fā)或不能耐受抗心律失常藥物維持治療者。
⑥伴風濕活動或感染性心內膜炎而未控制的心臟病患者。
⑦房顫為陣發(fā)性，既往發(fā)作次數少、持續(xù)時間短，預期可自動轉復者，因為電復律并不能預防其復發(fā)。此外，尖端扭轉型室性心動過速或多型性室速伴有低血鉀者，Q—T間期延長者應慎用電復律。異位起搏點自律性增加所致的快速型心律失常電復律療效較差，即使復律成功后也容易復發(fā)。
因此，自律性增高的房性心動過速、非陣發(fā)性交界性心動過速、加速性室性自主心律一般不主張用電復律治療。以上所列適應證及禁忌證都是相對的，應從每個患者的具體臨床情況全面評估獲益與風險，不能生搬硬套。
并發(fā)癥除了對患者選擇和操作方法不當外，電復律的并發(fā)癥可能與原有心臟疾患和所用電能大小有關。據報道，電擊能量為150J時，并發(fā)癥的發(fā)生率為6%，大于300J時，并發(fā)癥可達30%，因此，應盡量避免高能量電擊。
1.心律失常
?、俪Ｒ姺啃曰蚴倚栽绮]性心動過緩和房室交界區(qū)逸搏，多為暫時性，一般不需處理;
?、诟]性停搏、竇房阻滯或房室傳導阻滯，多見于原有竇房結功能低下或房室傳導系統(tǒng)有病變者，靜脈滴注異丙腎或阿托品有助于提高心室律。
2.心肌損傷高能量電擊后血清心肌酶(CK、LDH、AST)升高，大多可在5～7天恢復正常。少數患者心電圖可見ST—T改變，偶見異常Q波和高鉀性T波改變。
3.低血壓多發(fā)生于高能量電擊后，可持續(xù)數小時，多可自行恢復;如血壓下降明顯可用多巴胺、阿拉明等血管活性藥物。
4.皮膚灼傷幾乎所有患者在電復律后電極接觸部位均有皮膚灼傷，可見局部紅斑水皰，多由于電極板按壓不緊導電糊過少或涂抹不均者，一般無須特殊處理。
5.血栓栓塞心臟電復律后血栓栓塞的發(fā)生率約為1.5%，多為心房栓子脫落導致外周動脈栓塞;于過去曾有反復栓塞史者，尤其是房顫患者復律前應注意評估給予抗凝治療的必要性。
6.肺水腫及心力衰竭由于電復律后左房機械性功能受到抑制，或受到肺栓塞的影響而出現肺水腫及心力衰竭，可使用擴血管藥物及利尿劑治療，必要時給予機械通氣治療。
電復律(電除顫)的能量選擇電復律(電除顫)的能量通常用焦耳來表示，即能量(焦耳)=功率(瓦)×時間(秒)。能量大小的選擇主要根據心律失常的類型和病情，在實際操作中需要考慮患者的體重等指標，如體重輕者可選用較小能量，而體重重者則常需用較大能量。
一般情況下，不同心律失常的單向波電復律(電除顫)能量選擇如下：心房撲動50～100J，心房顫動100～200J，室上性心動過速100～150J，室性心動過速100～200J，心室顫動200～360J。而雙向波電復律(電除顫)能量則常為單向波能量的一半。一般一次電擊未奏效時可增加電能再次電擊。
電復律前注意事項
1.電復律(電除顫)一般需要住院進行，需要進行全面的體格檢查和有關實驗室檢查(包括心電圖和血液化驗等)。
2.正在抗凝治療者，應測定凝血酶原時間和活動度。如果患者正在服用洋地黃類藥物，應在復律前停服24～48小時。
3.電擊前8小時內應禁食禁水，避免復律過程中發(fā)生惡心和嘔吐。
4.導心電圖記錄及心電連續(xù)監(jiān)測，建立靜脈通道、末梢氧分壓達90%以上。
5.房顫持續(xù)48小時以上或不能確定房顫時間，轉復前應常規(guī)抗凝治療。轉復前應用華法林3周，轉復成功后持續(xù)應用4周，且應控制國際標準化比值(INR)在治療范圍內(1.8～3.0)。
6.復律前抗心律失常藥物的應用：服藥的目的是建立相應藥物的血藥濃度以利于復律后竇律的維持，同時明確對藥物的耐受性。
另外，亦有少數患者用藥后可轉復為竇律從而免于電擊。常用的可選擇的藥物包括Ⅰc類和Ⅲ類抗心律失常藥物。
7.在電復律(電除顫)時，應注意兩個電極之間的胸壁不要涂凝膠、乳膏或鹽水等導電物質，以避免電流可能沿胸壁表面流動，而未通過心臟。
操作過程中注意事項施行電復律的房間應交寬敞，除了除顫器外，還應具備各種復蘇設施，例如氧氣、急救箱、血壓和心電監(jiān)護設備等。
患者仰臥于硬板床上，松解患者衣領、腰帶，一般需要快速、安全和有效的麻醉，以保證電復律和電除顫時患者沒有感覺不適感和疼痛感，目前最常使用的是丙泊酚或咪達唑侖直接靜脈注射。
患者一旦進入理想的麻醉狀態(tài)后，暴露胸部，連接除顫器心電監(jiān)測導聯(lián)，記錄心電圖。并將兩個涂有導電糊或裹有濕鹽水紗布的電極分別置于一定位置。將一電極板置于胸骨有緣2、3肋間，另一電極板置于心尖部。兩個電極板之間距離不少于10cm，電極板放置要緊貼皮膚，并有一定壓力。
準備放電時，操作人員不應再接觸患者、病床以及同患者相連接的儀器，以免發(fā)生觸電。電擊復律成功后關閉除顫儀電源，充分清潔電極板并放回電極槽內。
電復律(電除顫)后注意事項
1.電復律后應立即進行心電監(jiān)測，并嚴密觀察患者的心率、心律、血壓、呼吸和神志，監(jiān)測應持續(xù)24小時。電復律術后是否有并發(fā)癥：如皮膚燒傷、心肌損傷、循環(huán)栓塞、肺水腫以及各種形式的心律失常等。
2.心室顫動的患者復律后在監(jiān)護室留院觀察，房顫、室上性心動過速復律后普通病房留院觀察1～7天。
3.休息與飲食患者清醒后，臥床休息l～2天，清醒2小時內避免進食水，防止惡心、嘔吐?；顒恿恳圆灰鹦幕?、胸悶為度。
4.清醒2小時后給予高熱量、高維生素、易消化飲食，保持排便通暢，避免情緒激動、吸煙、過度勞累、進食刺激性食物等。
5.嚴格按醫(yī)囑服藥，定期復查;有心慌胸悶、呼吸困難應立即就診，條件允許的情況下，反復發(fā)作的室性心動過速、心房顫動，應盡早安裝除顫起搏器或經皮導管射頻消融治療。指導患者規(guī)律服藥，告知服藥的注意事項，避免誘發(fā)因素，保持心情舒暢，適當增加活動。
心臟病有復發(fā)的可能性，告知患者要有心理準備。對于心房顫動患者，即使復律前未使用抗凝藥物治療，但是復律后仍需要抗凝4周，因為心房功能的恢復可能延遲至竇性心律恢復后3周。
體外電復律(電除顫)的操作步驟
1.作好術前準備，備好各種搶救器械和藥品。
2.病人平臥于木板床上，開放靜脈通道，充分暴露胸壁。
3.術前常規(guī)作心電圖。完成心電記錄后把導聯(lián)線從心電圖機上解除，以免電擊損壞心電圖機。在發(fā)生心臟驟停后也可“盲目除顫”，而不必一定為了明確心臟驟停類型而延誤除顫治療。
4.連接除顫器導線，接通電源，檢查同步性能，根據實際情況選擇同步或非同步。需要同步時通常選擇R波較高導聯(lián)進行示波觀察。
5.按要求進行靜脈麻醉。而緊急電除顫則無需靜脈麻醉。
6.電極板涂上導電膏或包上浸有生理鹽水的紗布墊，緊急時甚至可用清水，但絕對禁用酒精，否則可引起皮膚灼傷。
7.按要求放置電極板，應盡量避開胸骨。用力按緊給予一定的壓力，以保證有較低的阻抗，有利于除顫成功。
電極板位置放置方式：
①前側位(前尖位或標準位，為合適的默認位置)：一個電極板放置在右胸前壁鎖骨下(胸骨右緣第二肋間)，靠近但不與胸骨重疊;另一個電極板放在心尖(左乳頭左側，其中心位于腋中線上)，兩個電極板之間至少相距10cm。
②前-左肩胛位：一個電極板放在右前壁鎖骨下，另一個電極板放在北部左肩胛下。
③前-右肩胛位(尖后位)：一個電極板放在心尖部，另一個電極板放在病人背后右肩胛角，注意避開脊柱。
④前后位：一個電極板放在左肩胛下區(qū)，另一個電極板放在胸骨左緣第四肋間水平。
8.選擇電能劑量，按下“充電”按鈕，將機器充電到相應的能量。所有人員不得接觸病人、病床以及與病人相連接的儀器設備以免觸電。
9.按下“放電”按鈕，當觀察到電極板放電后再放開按鈕、松開電極板。
10.電擊后立即聽診心臟并觀察患者心電圖，觀察復律或除顫是否成功并決定是否需要再次電復律或電除顫。
11.電擊后即進行常規(guī)導聯(lián)心電圖，并進行心電、血壓、呼吸和意識的監(jiān)測，一般需持續(xù)l天。
12.室顫時，不作術前準備，不需麻醉，盡快實施非同步電擊除顫。特殊情況下的電復律(電除顫)心臟起搏器植入術后的患者：心臟起搏器多應用Zinner二極管保護起搏器電路，當高能電被感知后二極管開關閉合產生短路，使起搏器能耐受距起搏器2～4英寸距離的400J電能。
但如果電極板距離心臟起搏器過近，則有可能導致起搏器的閾值升高，急性或慢性感知障礙，起搏器頻率奔放，可逆或不可逆的微處理器程序改變等。
既往指南建議放置的電極片應距離起搏器至少2.5cm，而新近指南則強調放置電極片或電極板位置不要導致除顫延遲，應該避免將電極片或電極板直接放在植入器械之上。
因此對安置了起搏器的患者行電復律(電除顫)時應采取以下措施：盡可能用最低有效電能量;電極板放置位置應距離起搏器不少于10cm(國內經驗做法);盡量用前后位放置電極板;電擊后立即測試起搏器功能，重新程控起搏器。
懷孕期間的電復律(電除顫)：患者懷孕期間可能會發(fā)生多種快速心律失常，有時需要電擊治療。電復律(電除顫)時，到達胎兒心臟的電能很小，引起胎兒室顫的幾率很低。
國內外均有報道孕婦接受多次高能電復律治療，而分娩的嬰兒正常。說明懷孕期間電復律(電除顫)是安全的。但實施電復律時仍應檢測胎兒心電圖，盡量選擇低而有效的電能量。
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