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    賁門黏膜撕裂綜合征的治療方法有哪些?

    (一)治療

      一般情況下Mallory-Weiss綜合征首先選擇內科治療,積極糾正凝血因子的缺乏或凝血障礙。

      1.非手術治療 Mallory-Weiss綜合征的內科治療手段主要有用含有去甲腎上腺素(norepinephrine)的冰鹽水灌洗胃,輸血,靜脈滴注止血劑與組胺H2-受體阻滯藥(如泰胃美cimetidine或雷尼替丁ranitidine),靜脈輸液及胃腸減壓等措施。

     ?。?)去甲腎上腺素(norepinephrine)的冰鹽水灌洗胃:去甲腎上腺素對平滑肌,特別是對血管平滑肌有較強的收縮作用,通常在250ml冰鹽水內加去甲腎上腺素8mg經胃管注入到胃內,保留20~30min吸出,重復灌洗,有較好的止血作用。

      個別病例用神經垂體血管升壓素(vasopressin)治療有效,上消化道的出血能得到控制。

     ?。?)輸血:補充血容量是治療Mallory-Weiss綜合癥的重要措施,可以預防失血性休克,據(jù)Freeark等的經驗,輸血量自2000ml~9500ml不等,平均輸血量為5770ml,需要外科治療的病例,術前要做好大量輸血的準備。

     ?。?)腹腔動脈栓塞術:有作者報道用選擇性的腹腔動脈栓塞術(栓塞胃左動脈及其分支)治療Mallory-Weiss綜合征,認為止血效果滿意,但食管賁門黏膜撕裂嚴重,病變多發(fā)的病例,這種療法難以奏效。

     ?。?)內鏡下止血:有作者報道在內鏡下用去甲腎上腺素溶液浸泡的棉拭子涂抹Mallory-Weiss病變的局部,或通過內鏡對撕裂處的活動出血點進行電凝止血,部分病例可以達到治愈的目的。

     ?。?)三腔管進行壓迫止血:近年來,多數(shù)作者不主張對Mallory-Weiss綜合征病人用三腔管進行壓迫止血,因為三腔管內的壓力不足以壓迫,制止上消化道動脈出血,手術探查或尸檢證實三腔管內的套囊不但未能起到壓迫止血的目的,反而使食管賁門黏膜的撕裂傷加重,出血量增加。

      2.手術治療

     ?。?)手術指征:

     ?、偕舷莱鲅浾?guī)內科治療而不能停止者或者轉化為大出血者;

     ?、谏舷来蟪鲅泝瓤票J刂委熀蟪鲅V沟謴桶l(fā),而且出血量大,繼續(xù)內科治療估計難以控制者;

      ③病人大量嘔血,病情危重者。

      Mallory-Weiss綜合征在臨床上往往診斷為“不明原因的上消化道大出血”而進行手術探查的,實際上Mallory-Weiss綜合征只不過是引起上消化道出血的原因之一。

     ?。?)術前準備:評估出血量;行胃鏡檢查,明確出血的具體部位;排除食管靜脈曲張破裂引起的出血,手術探查全麻下進行。

      (3)手術步驟:

     ?、俨∪巳⊙雠P位,行上腹部正中切口或旁正中切口,逐層剖腹,開腹后,首先對胃與十二指腸進行觸診,排除其他原因引起的上消化道出血,絕大多數(shù)Mallory-Weiss綜合征病人的胃與十二指腸在望診及觸診時屬于正常,很難發(fā)現(xiàn)出血的部位和病變。

     ?、诖\和觸診結束后,暫不游離胃與食管下段,在胃大彎與胃小彎之間的中1/3胃前壁做一斜形切口切開胃,顯露胃腔,用吸引器吸除胃內的血液及血凝塊,再用一塊小紗布暫時堵住胃幽門,仔細觀察上消化道的出血來源(圖2)。

     ?、廴艨吹匠鲅獊碜杂拈T以上而看不到出血性病變,須將胃前壁切口兩端各延長4cm,使切口上,下兩端距幽門與食管-胃結合部各約4cm,將胃壁切口向左,右兩側及向外翻開,便可清楚的顯示整個胃腔黏膜并進行檢查,但仍然看不到食管-胃結合部的黏膜,在這種情況下術者可用一把中彎血管鉗夾住胃腔內胃管的前端,并請麻醉師在病人的外鼻孔處固定住胃管,術者用適當?shù)睦ο蛳拢蚯盃恳?,用血管鉗夾住的胃管的前端,便能將賁門黏膜連同食管下段的灰白色黏膜帶到手術野,并能顯露食管-胃結合部黏膜皺襞的深處或凹陷處,進而可以發(fā)現(xiàn)食管賁門黏膜的撕裂與出血(圖3),若再用Deaver拉鉤或S形拉鉤伸入胃腔略加牽拉,更有助于手術野的顯露。

     ?、軐⒎材苋庋劭梢姷氖彻苜S門黏膜撕裂處黏膜及黏膜下活動性小動脈(靜脈)出血點逐一結扎(縫扎)止血或電凝止血,之后將每一條黏膜撕裂口連同黏膜下層及肌層在胃腔內進行連續(xù)縫合(圖4),縫線最好選用5-0可吸收縫線,先從黏膜裂口的下端向上縫合,縫合到黏膜裂口的上端后打結;還可從黏膜裂口上端返轉縫針再向下同法縫合1次,使兩次縫線相互交叉,縫合到裂口下端后打結,這種雙重交叉連續(xù)縫合法修補食管賁門黏膜撕裂的止血效果更為可靠,但要注意在縫合黏膜裂口時多帶一些裂口深部的肌層組織,以預防縫合后在黏膜下形成血腫或肌層撕裂處繼續(xù)出血,縫合結束后要反復仔細檢查縫合處有無出血,凡出血點都要止血。

     ?、萦龅绞彻苜S門穿透性全層撕裂病例時,先用可吸收縫線從胃腔內連續(xù)全層內翻縫合法關閉裂口,再用小圓針細絲線間斷縫合裂口的漿膜層或漿肌層(外膜),其后再用帶蒂膈肌瓣或心包片縫合覆蓋裂口處,使裂口的修補更為安全可靠,預防術后撕裂口瘺。

     ?、抻瞄g斷或連續(xù)內翻縫合法縫合關閉胃前壁切口,術前有食管裂孔疝或胃食管反流癥狀的病人,應同時施行抗反流手術,如胃底折疊術(fundoplcation),有些作者提倡在縫合關閉胃前壁切口后,在胃前壁另行切口安裝1根胃造瘺管用以術后胃腸減壓,其優(yōu)點是手術結束后便可拔除鼻胃管,避免胃管繼續(xù)壓迫食管賁門黏膜撕裂處而引起繼發(fā)性出血,另一些作者則主張術后仍用鼻胃管進行胃腸減壓,這兩種意見均有可取之處,現(xiàn)在臨床上對Mallory-Weiss綜合征施行外科手術治療后,一般都用鼻胃管進行胃腸減壓。

     ?、咧饘涌p合腹部切口,關腹。

      3.術后處理 Madlory-Weiss綜合征病人的術后處理包括:

     ?。?)術后1周內禁食,持續(xù)胃腸減壓,嚴密觀察胃腸引流液的性質與量,警惕術后上消化道出血復發(fā)。

     ?。?)采用胃腸道外高營養(yǎng)療法維持病人的營養(yǎng),注意糾正水與電解質失衡及酸堿平衡紊亂;用高效廣譜抗生素預防腹腔及切口感染。

     ?。?)根據(jù)病情于術后第5天或第7天拔除胃管(胃造瘺管應在術后第10天拔除)。

      (4)停止胃腸減壓,逐漸恢復經口進食。

     ?。?)及時處理術后并發(fā)癥。

      4.手術效果 1964年Freeark等報道的12例Mallory-Weiss綜合征經外科手術縫合縫補止血后,7例治愈,3例死于術后肺炎合并急性肝功能衰竭或心肌梗死,2例死于術后胃壁切口瘺。

      有作者報道13例不明原因的上消化道大出血病人在剖腹探查時未找到出血原因,但經“盲目”胃次全切除術后出血停止,病人痊愈,也有作者報道原因不明的上消化道大出血病人在接受“盲目”胃次全切除術后死亡,最后發(fā)現(xiàn)出血原因為Mallory-Weiss綜合征,臨床經驗一再表明Mallory-Weiss病變若在手術探查時漏診,病人往往在術后死于上消化道大出血。

      據(jù)近年來的大宗病例報道,Mallory-Weiss綜合征的手術療效滿意,術后出血復發(fā)的病例罕見,手術死亡率在5%以下。

      治療方法的選擇主要根據(jù)出血的嚴重程度,病員的全身情況及有無其他并發(fā)疾病等來決定,過去,對這一綜合征的手術率高達46%,但最近所報告的資料,手術率明顯下降,在無嚴重大出血時,通??刹捎梅鞘中g治療,但應及時補充血容量,預防呼吸道誤吸,禁食及應用抑制胃酸分泌的藥物(如H2受體拮抗藥),密切監(jiān)測血流動力學變化,盡可能糾正凝血功能紊亂,其他非手術治療措施與潰瘍病出血相同,可用冰鹽水洗胃,口服甲氰咪胍,靜脈滴注腦下垂體后葉素和維生素K等,亦可氣囊壓迫止血,最近有用聚氨脂薄膜制作的透明食管氣囊,經內鏡插入胃內,在直視下觀察壓迫止血情況,比過去用的Sengstaken-Blakemore氣囊壓迫止血法有以下優(yōu)點:

     ?。?)止血成功率高,幾乎達100%。

     ?。?)本法可在直視下觀察出血是否停止。

      (3)能較長時間持續(xù)使用,凝血功能障礙者也可能止血。

     ?。?)這種氣囊質量好,對周圍的壓力均勻一致。

      (5)選用較低的有效止血壓力,持續(xù)12~24h,多能止血,即使長時間留置也不易引起食管損傷。

      Nusbaum介紹了經胃左動脈選擇性滴注血管加壓素來控制出血,取得了很好的止血效果,并可在動脈造影檢查明確出血部位即施行,內鏡治療亦有許多成功的經驗,包括電凝止血,ND∶YAG激光治療及局部硬化劑注射等,Bataller等報告50例Mallory-Wiess綜合征,13例有活動出血,均在內鏡下采用硬化劑(1/10 000腎上腺素 1%娶多卡醇Polidocanol)注射治療全部獲得成功。

      5.賁門黏膜撕裂綜合征大多數(shù)經非手術療法可以治愈,但有以下情況仍需手術治療:

     ?。?)危及生命的大出血,Hlastings(1981)報告,輸血少于500ml無需手術治療,輸血達1500ml以上者,則需考慮手術;輸血在2000ml以上者77.8%需要手術。

     ?。?)經積極治療仍有反復出血者。

      (3)可疑有食管破裂者。

      手術一般比較容易,高位胃切開后,仔細探查賁門,胃底及食管-胃連接部,如發(fā)現(xiàn)賁門部之黏膜撕裂,連續(xù)縫合即可達到止血目的,但應注意小的不明顯的撕裂可被遺漏,曾有因此導致術后死亡的報告,某些作者同時行迷走神經切斷和幽門成形術,試圖控制可能的病因因素,但一般并不需要,少數(shù)病例需行胃大部切除術。

     ?。ǘ╊A后

      最近報道8.5%~30%的賁門黏膜撕裂綜合征病人需行手術治療,手術死亡率為0~10%,非手術治療的死亡率為0~14%,復發(fā)出血者少見,預后多較好,特別是未飲酒者,復發(fā)出血的高危因素是伴有門脈高壓者。
      
       編輯:caesar

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