市立醫(yī)院專家講解糖尿病藥物治療的種類及注意事項
主持人:近年來糖尿病發(fā)病率逐年增加，今天我們談一談關(guān)于糖尿病口服藥物的治療？
一、口服降糖藥的種類及特點
1. 促胰島素分泌劑類藥物
磺脲類藥物的特點：品種有優(yōu)降糖(格列本脲)、美吡噠(格列吡嗪)、達美康(格列齊特)、糖適平(格列喹酮)、亞莫力(格列美脲)等。主要通過刺激胰島β細胞產(chǎn)生胰島素發(fā)揮降糖作用。對胰島功能完全破壞的患者，本類藥物的治療效果不佳。本類藥物起效慢，故一般提前在餐前半小時服用，而且該類藥物作用時間長，均易引起低血糖反應(yīng)。
非磺脲類藥物的特點：主要品種有瑞格列奈(諾和龍)，那格列奈(唐力)。這類藥物也是刺激胰島β細胞分泌胰島素，屬于超短效藥物。應(yīng)在飯前即刻口服，可在服用一小時內(nèi)發(fā)揮作用，降糖作用持續(xù)時間短，對胰島功能完全破壞或磺脲類藥物失效的患者，本類藥物的治療效果不佳，低血糖反應(yīng)較磺脲類少。
在發(fā)展順序方面：
甲磺丁脲 ( tolbutamide )、氯磺丙脲 ( chlorpropamide )是第一代磺脲類代表藥；格列苯脲 ( glibenclamide )、格列奇特 ( gliclazide )、格列吡嗪 ( glipizide )、格列喹酮 ( gliquidone )是第二代磺脲類代表藥；第三代磺脲類代表藥目前只有格列美脲 ( glimepiride 。非磺脲類降糖藥是近年來新發(fā)現(xiàn)的促胰島素分泌藥。
2. 雙胍類藥物
鹽酸二甲雙胍是首選一線降糖藥，本類藥物不刺激胰島β細胞，對正常人幾乎無作用，而對2型糖尿病人降血糖作用明顯。主要是抑制肝糖原的分解，并增加胰島素在外周組織(如肌肉)的敏感性。單獨使用本類藥物不會引起低血糖，但可引起胃腸系統(tǒng)的不適感而減少食欲，故可降低體重。本類藥物尤其適合肥胖的2型糖尿病患者。應(yīng)于餐中服用，但對容易缺氧的呼吸系統(tǒng)疾病患者及肝腎功能差者不宜用。本品具有增加胰島素受體、減低胰島素抵抗的作用，還有改善脂肪代謝及纖維蛋白溶解、減輕血小板聚集作用，有利于緩解心血管并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，是兒童、超重和肥胖型2型糖尿病的首選藥物。主要用于肥胖或超重的2型糖尿病患者，也可用于1型糖尿病患者，可減少胰島素用量，也可用于對胰島素抵抗綜合征的治療；由于它對胃腸道的反應(yīng)大，應(yīng)于進餐中或餐后服用。腎功能損害患者禁用。
3. 葡萄糖苷酶抑制劑類藥物
主要有拜糖蘋、卡博平(阿卡波糖)、倍欣(伏格列波糖)，主要可抑制小腸的0c一糖苷酶，導(dǎo)致食物中碳水化合物不能在此段腸腔全部分解成單個葡萄糖，從而延緩葡萄糖的腸道吸收、降低餐后高血糖。本類藥物應(yīng)于吃第一口飯時服用。單獨使用本類藥物不會引起低血糖，但服藥早期有些人可能會出現(xiàn)腹脹和輕度腹瀉等反應(yīng)，如先用小劑量，逐步加量，2—3周后，小腸α－糖苷酶逐漸被食糜中的碳水化合物誘導(dǎo)而復(fù)蘇，則全小腸開始吸收葡萄糖，此時腹脹的癥狀即可好轉(zhuǎn)或消失。
4. 胰島素增敏劑類藥物
通過提高靶組織對胰島素的敏感性，提高利用胰島素的能力，改善糖代謝及脂質(zhì)代謝，能有限降低空腹及餐后血糖。主要有文迪雅(羅格列酮)或艾汀(吡格列酮)，對有胰島素抵抗的患者效果好。本類藥物服用每日1次，時間固定，單獨使用本類藥物不會引起低血糖，但要注意其對肝臟有不良影響，故在服藥期間必須定期檢查肝功能。在臨床對照試驗中，吡格列酮與磺脲類、二甲雙胍或胰島素合用，能提高療效。
二、如何選用降糖藥品種
主要根據(jù)每個人的不同情況，患病時間長短選用上述藥物。肥胖者宜選用不增加體重、不刺激胰島素分泌的藥物如雙胍類和糖苷酶抑制劑，也可二者聯(lián)合。另外，肥胖者大多伴有胰島素抵抗，可用胰島素增敏劑如羅格列酮或吡格列酮。上述治療不滿意時可加磺脲類或胰島素促泌劑。非肥胖者可選作用強一些的藥物如美吡噠、格列美脲，對年齡較大、有慢性疾病者宜選作用弱一些的藥物如達美康、糖適平。糖適平主要從腸道排泄，有輕度腎功能不全者可以使用。瑞格列奈和那格列奈主要從腸道排泄，有輕度‘腎功能損害者也能使用。
主持人：使用降糖藥要注意什么問題？
1．看藥盒知藥名
每種藥至少有兩個名字，藥名和商品名，有的還有一個化學(xué)名。藥名只有一個，是世界統(tǒng)一的，一般用拉丁文或英文命名。中文翻譯的命名也只有一個，但不同廠家生產(chǎn)同一種藥可起不同的商品名。比如， “格列吡嗪”，各廠家生產(chǎn)的格列吡嗪的商品名有：格列吡嗪、美吡噠、瑞易寧、迪沙片、優(yōu)噠靈等。無論什么商品名，在說明書上都要說明某某藥每片含格列吡嗪多少劑量。
2．用降糖藥一定要了解藥物的排泄途徑和禁忌證
有些藥只能通過腎臟排泄，有些藥只能通過肝臟分泌的膽汁排泄，叫“單通道排泄”。有些藥從腎臟和膽汁都可以排泄叫“雙通道排泄”，即便是雙通道排泄的藥物從腎臟和肝臟排泄的比例也不同。如果排泄某種藥物的臟器有障礙，這種藥就不能用，否則會引起藥物在體內(nèi)的蓄積，降糖藥蓄積可以造成低血糖，所以，當(dāng)?shù)谝淮慰床〉臅r候，首先要檢查腎功能和肝功能，保證用藥的安全。
3．進食量準確，生活有規(guī)律是調(diào)整降糖藥的前提
沒有患糖尿病的人，自身分泌的胰島素可以隨著進食量的大小引起血糖的高低來分泌，使血糖在正常范圍內(nèi)波動。不管是1型還是2型糖尿病，不論是外源替代或補充的胰島素，還是自身分泌的胰島素，都不可能隨著血糖的變化而自動變化，外源注射胰島素的劑量和口服降糖藥的劑量是在科學(xué)飲食、運動和正常的生活工作的基礎(chǔ)上摸索出來的，摸索出來的降糖藥劑量是不會隨著血糖波動而變化的，所以進食量準確，生活有規(guī)律是調(diào)整降糖藥的前提。
4．不吃飯不用降糖藥，吃的少降糖藥要減量
有人因某些原因吃不下飯或不吃飯，總認為藥是治病的不能不吃，但如果吃了降糖藥不吃飯或吃的量不夠，易發(fā)生低血糖，所以當(dāng)主食吃的量不夠應(yīng)減少降糖藥的劑量，主食的量恢復(fù)以后再恢復(fù)原降糖藥的劑量。
5．對藥物的“副作用”的認識
藥物說明書上“藥物副作用”一欄中會寫出許許多多的副作用，這是實事求是的作法，告訴大家要細心觀察，有問題及早找醫(yī)生診治。但某個藥物的副作用是在極少數(shù)人中出現(xiàn)，癥狀很輕，對身體影響不大，才能批準在醫(yī)療市場上市。所以，盡管說明書上寫著很多的副作用，大可不必擔(dān)心，而那些標榜“無副作用”的藥物，反倒不可相信。
6．降糖藥應(yīng)從小劑量開始使用
任何降糖藥的使用一定要從小劑量開始，第一次為“投石問路”，經(jīng)過一段時間藥物的積累作用達到最終穩(wěn)定結(jié)果后，根據(jù)血糖監(jiān)測的情況進行調(diào)整，逐漸增加藥物劑量，直至把血糖控制到理想程度。此時的藥物劑量可在一段長時間內(nèi)不再改變，血糖正常也不能減少降糖藥的劑量，減少了血糖依然會高，血糖偶爾高不要輕易增加降糖藥的劑量，要尋找原因，針對原因解決問題。
7．調(diào)整口服降糖藥的周期
任何藥物都有它的作用高峰時間和作用消失時間，我們把藥物作用減少到一半的時間叫作“半衰期”，5個半衰期后可認為藥物基本排出體外，長期用藥，還有藥物的積累效應(yīng)。臨床上發(fā)現(xiàn)，用口服降糖藥或調(diào)整口服降糖藥，第一周血糖變化不明顯，第二周逐漸下降，第三周末血糖降到一定程度不再下降，可認為是該藥量的最終結(jié)果，故調(diào)整口服降糖藥需每3～4周調(diào)一次。
8．調(diào)整藥物治療的依據(jù)是糖尿病患者的監(jiān)測記錄
血糖未控制好的原因很復(fù)雜，包括吃飯的時間、攝入量、食物種類，進餐次數(shù)，運動的時間、方式、程度、降糖藥的種類，聯(lián)合用藥的搭配、藥物劑量、近期的特殊情況是否對血糖有影響等多種因素。要把具體問題找出來才能提出正確的治療方案。糖尿病監(jiān)測記錄做的越詳細就越能體現(xiàn)疾病的真實狀況，治療才能有的放矢，只偶爾做做監(jiān)測或不做監(jiān)測是對自己不負責(zé)任，后果不言而喻，認真科學(xué)地對待疾病，才是對自己負責(zé)。
9. 服藥時間也很講究
磺脲類宜在吃飯前15─20分鐘服；因為雙胍類胃腸反應(yīng)較重，飯后服用則可減少這些不良反應(yīng)；拜糖平應(yīng)在進食主食（米飯、面類）時，與第一口飯嚼碎同時吞咽，才能發(fā)揮降糖較果。服用降糖藥物均應(yīng)從小劑量開始，以后根據(jù)血糖水平和尿糖情況酌情加重，以免發(fā)生低血糖。
【案例】：10月3日，門診接到一位患者，54歲，姓張，單親媽媽，長期生活壓力較大，一年前查體發(fā)現(xiàn)了糖尿病。由于張大娘對糖尿病的認識不足，總是通過周圍的一些糖尿病患者和一些宣傳圖畫了解到：得了糖尿病很可怕，腳會爛掉，會發(fā)生腦梗等疾病癱瘓在床等等，腦海里總是被這些想法充斥著，整日茶飯不思，1年內(nèi)瘦了20斤，并且自覺雙下肢麻木、針刺感，尤以夜間為重，影響睡眠，張大娘被疾病和自己的心理壓力折磨的精神焦慮，兒子看在眼里疼在心里，強烈要求我給他母親做全面的檢查，主要是解決母親的心理壓力，讓她有戰(zhàn)勝疾病的信心。
濰坊市市立醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)生首先建議張大娘檢查血糖及糖化血紅蛋白，空腹血糖14mmol／L，糖化血紅蛋白12%，血糖控制的一塌糊涂，患者自己還很委屈，表示自己發(fā)現(xiàn)患有糖尿病后沒有吃過甜的東西，還有肉，蛋，奶都不敢吃了，水果連碰都沒碰過，只喝點稀飯，吃點饅頭，還堅持藥物治療及運動，為什么血糖還這么不好？醫(yī)生一聽，就知道了問題的關(guān)鍵就在于：只喝稀飯吃饅頭這句話，就像絕大多數(shù)的糖尿病患者一樣，認為糖尿病只要不吃甜的東西，血糖就會沒事，這才是廣大糖尿病患者的飲食誤區(qū)。
內(nèi)分泌醫(yī)生建議患者住院治療，制定了完善、個體化的治療方案，而且最重要的是對患者進行糖尿病健康教育，讓他們學(xué)習(xí)如何通過飲食，運動結(jié)合藥物來控制血糖。張大娘很快來到了病房，血糖這么高，醫(yī)生怕患者會有糖尿病常見的急性并發(fā)癥酮癥酸中毒，所以立即用快速血酮體測試儀檢查，血酮體0.01mmol/L，正常范圍，還好沒有酮癥，并給予相關(guān)并發(fā)癥篩查的檢查，如糖尿病足的篩查，應(yīng)用四肢多普勒檢查儀，通過測定ABI值了解患糖尿病足的風(fēng)險，張大娘的篩查尚在正常范圍內(nèi)，但是由于長期高血糖的損害，已經(jīng)出現(xiàn)了糖尿病周圍血管神經(jīng)病變，故給予營養(yǎng)神經(jīng)，改善微循環(huán)治療，降糖方案是胰島素泵強化治療，然后向患者詳細講述了糖尿病的飲食，并且讓患者每天循環(huán)觀看有關(guān)糖尿病知識的動漫視頻，刺激患者的聽覺與視覺，使糖尿病相關(guān)知識在他們大腦中得到強化，這樣他們才能把這些知識牢牢記住并應(yīng)用于生活中。經(jīng)過一周的治療，張大娘的血糖基本控制達標，空腹在7mmol/L左右，餐后兩小時在8-9mmol/L，雙下肢麻木針刺感明顯減輕，然后撤掉胰島素泵，改為預(yù)混胰島素每天兩次皮下注射，配合口服二甲雙胍治療，監(jiān)測患者血糖平穩(wěn)后出院，出院時患者已經(jīng)沒有了剛?cè)朐簳r郁郁寡歡的神情，爽朗的笑聲回蕩在病房走廊中。
張大娘通過本次住院治療，對糖尿病有了正確全面的認識：只要控制好飲食，適量運動，監(jiān)測血糖，配合合理的降糖方案，使血糖控制達標，才能減少糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，才不會影響壽命及生活質(zhì)量。
總結(jié)：好心情很重要，它可能會影響疾病的治療，從而影響治療結(jié)局。正確面對疾病，調(diào)整健康生活方式，并積極配合治療，將有利于糖尿病的病情穩(wěn)定，延緩并發(fā)癥的發(fā)展。
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走出糖尿病誤區(qū)，市立醫(yī)院醫(yī)生為您答疑解惑
錯誤觀念1：糖尿病診斷初期，認為自己身體健康，不可能得糖尿病。于是對結(jié)果置之不理，或輾轉(zhuǎn)于各大醫(yī)院不斷檢查。
正確認知：正視糖尿病診斷，并盡早開展積極治療，不要將寶貴時間浪費在重復(fù)診斷上。
錯誤觀念2：據(jù)說XXX藥可以根治糖尿病，以后大吃大喝也不怕了！
正確認知：到目前為止，糖尿病是不能根治但可以控制的疾病，需要科學(xué)治療。所以，不要聽信任何說糖尿病可以根治的小廣告，以免延誤治療。
錯誤觀念3：得了糖尿病，我這輩子都要打針、吃藥，生活還有什么意義？
正確認知：如果通過科學(xué)的生活方式干預(yù)仍無法控制好血糖，就需要咨詢醫(yī)生，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?，包括開始注射胰島素治療。另外，多與糖友們溝通，交流糖尿病治療等經(jīng)驗。
錯誤觀念4：我已經(jīng)出現(xiàn)了并發(fā)癥了，抓緊時間享受生活吧，治與不治就那樣了，反正也治不好了。
正確認知：糖尿病治療過程中會出現(xiàn)病情反復(fù)，即使出現(xiàn)并發(fā)癥，也不要放棄治療。有些并發(fā)癥早期，經(jīng)過嚴格控制血糖，是可以控制病情發(fā)展，有的甚至可以恢復(fù)正常。
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