據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，普通人群血脂異常的發(fā)生率為 20%～40%，而糖尿病患者合并血脂異常者約占 60%。
主持人：怎么樣血脂正常與異常呢？
所謂「血脂正?！怪皇且粋€(gè)相對(duì)的概念。根據(jù)心血管危險(xiǎn)分層管理的理念，處于不同危險(xiǎn)層次的患者，其血脂控制目標(biāo)（或者說(shuō)是「正常值」）是不一樣的。
比如，普通正常人只要 LDL-C 不超過(guò) 4.14 mmol/L（160 mg/dL）就屬于正常，而糖尿病屬于「高危人群」，須將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降至 2.6 mmol/L（100 mg/dL）以下；若糖尿病同時(shí)合并心腦血管疾病則屬于「極高危人群」，須將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降至 1.8 mmol/L（70 mg/dL）以下。
此外，對(duì)于甘油三酯（TG）和高低密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的控制目標(biāo)，指南推薦為 TG＜1.7 mmol/L，男性 HDL-C＞1.0 mmol/L，女性 HDL-C＞1.3 mmol/L。
主持人：糖尿病脂代謝異常有什么特點(diǎn)？
血清甘油三酯（TG）升高、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低以及小而密的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）增高。
主持人：糖尿病患者血脂控制目標(biāo)？
2013 版《中國(guó) 2 型糖尿病防治指南》對(duì)糖尿病患者提出了頗為嚴(yán)格的血脂控制目標(biāo)：
1. 極高危人群：LDL-C＜1.8 mmol/L（70 mg/dL）
這類人群一般指患有急性冠脈綜合征（ACS，包括急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛等）、冠心病 / 缺血性卒中同時(shí)合并糖尿病的患者。
2. 高危人群：LDL-C＜2.6 mmol/L（100 mg/dL）
這類人群指患有冠心病、缺血性卒中 / 一過(guò)性腦缺血發(fā)作（TIA）、糖尿病、高血壓合并 ≥ 3 個(gè)危險(xiǎn)因素、慢性腎臟病（1～4 期 CKD）的患者。
3. 中危人群：LDL-C＜3.37 mmol/L（130 mg/dL）
這類人群指患有高血壓或其他危險(xiǎn)因素 ≥ 3 者。
4. 低危人群：LDL-C＜ 4.14 mmol/L（160 mg/dL）
這類人群指無(wú)高血壓且其他危險(xiǎn)因素＜3 者。
主持人：糖尿病血脂異常的干預(yù)措施有哪些？
糖尿病血脂異常的治療包括生活方式干預(yù)、控制高血糖和服用調(diào)脂藥物三個(gè)方面。盡管少數(shù)患者通過(guò)生活方式干預(yù)可使血脂降至正常，但大部分患者需同時(shí)給予調(diào)脂藥物治療。
主持人：如何生活方式干預(yù)呢？
主要包括低脂肪低熱量飲食、適度的有氧運(yùn)動(dòng)、減輕體重、戒煙忌酒、避免精神過(guò)度緊張等等。改變飲食和適量運(yùn)動(dòng)可使膽固醇降低 4%～13%。
主持人：糖尿病合并血脂異常時(shí)對(duì)血糖要求是不是更嚴(yán)格？
是的，需要嚴(yán)格控制血糖。糖代謝紊亂可引起血脂異常。通過(guò)控制高血糖，可使嚴(yán)格控制血糖，可使甘油三酯（TG）下降 15%～20%，低密度脂蛋白 - 膽固醇（LDL-C）下降 5%～10%。此外，有些降糖藥物（如二甲雙胍、格列齊特等）本身兼有一定的調(diào)脂作用。
主持人：調(diào)脂藥物有哪些呢？
調(diào)脂藥物主要分為五大類，即他汀類藥物、貝特類藥物、煙酸類藥物、膽固醇吸收抑制劑和膽汁酸螯合劑，其中他汀類是運(yùn)用最為廣泛的調(diào)脂藥物，他汀類藥物的副作用主要是肝損害和肌炎。
主持人：如何選擇調(diào)脂藥物呢？
調(diào)脂藥物的選擇主要根據(jù)血脂異常的類型并結(jié)合各類調(diào)脂藥物的作用特點(diǎn)來(lái)決定。
?、俑吣懝檀迹═C、LDL-C）血癥患者主要選用他汀類藥物；
?、诟吒视腿ィ═G）血癥患者主要選用貝特類藥物；
③混合性高脂血癥患者，當(dāng)甘油三酯＜5.5 mmol/L 時(shí)，首先降低低密度脂蛋白 - 膽固醇（LDL－C），待 LDL－C 達(dá)標(biāo)后再考慮降甘油三酯（TG）；如甘油三酯＞5.5 mmol/L，首先降甘油三酯，以防發(fā)生急性胰腺炎。另外，混合性高脂血癥患者可兩類藥物交替使用。
?、艿透呙芏戎鞍?- 膽固醇（HDL－C）血癥患者可以選用貝特類或煙酸類藥物。
主持人：用藥期間如何監(jiān)測(cè)血脂呢？
在開(kāi)始服藥治療 4～6 周檢測(cè)一次；其后每 2～3 個(gè)月檢查一次；若降至并保持在理想水平，此后每半年檢查一次。若治療 3～6 個(gè)月血脂仍未達(dá)到目標(biāo)值，則調(diào)整劑量或藥物種類，或聯(lián)合藥物治療，再經(jīng) 4～8 周后復(fù)查。若經(jīng)治療后血脂已降至正?；蛞堰_(dá)到目標(biāo)值，則按原劑量繼續(xù)維持用藥，除非血脂已降至很低時(shí)，一般不要減少藥物的劑量，以使血脂長(zhǎng)期控制在目標(biāo)水平，且需每半年至一年復(fù)查一次。
主持人：服用調(diào)脂藥物的注意事項(xiàng)？
1. 他汀類藥物宜晚上服用， 因肝臟合成膽固醇主要在夜間進(jìn)行，而他汀類藥物又主要是通過(guò)抑制膽固醇的合成起作用的，因此，夜間服用可以獲得最好的降脂效果。
2. 他汀類藥物可導(dǎo)致肝損害及肌炎，其發(fā)生與用藥劑量有關(guān)。在用藥前及用藥過(guò)程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)肝功和肌酶。
3. 他汀類藥物與貝特類藥物合用，可顯著增加藥物的毒副作用，尤其是使肌溶解的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，一般不主張兩藥聯(lián)用。即便病情確實(shí)需要兩者聯(lián)用，也要降低各自藥量，而且早、晚分開(kāi)服用（一般建議：早上服貝特類，晚上服他汀類），以降低副反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。
4. 盡管大劑量他汀類藥物對(duì)糖代謝有一定的影響，但相對(duì)心血管獲益而言，他汀類藥物對(duì)血糖的影響微乎其微，因此，糖尿病人不可因噎廢食，由于擔(dān)心藥物影響糖代謝而失去心血管獲益的機(jī)會(huì)。
5. 降血脂不能急于求成、頻繁換藥。因?yàn)榻抵幬锩黠@見(jiàn)效往往需要一、兩周甚至更長(zhǎng)的時(shí)間。
6. 血脂降至正常后不可擅自停藥。這只是藥物發(fā)揮了作用，并不是患者本身的代謝正常了，一旦停藥，高血脂會(huì)再次升高反彈。原則上，只要沒(méi)有嚴(yán)重不良反應(yīng)，降脂藥就應(yīng)長(zhǎng)期服用，只有這樣，才能使心血管獲益。
主持人：長(zhǎng)期服用他汀類藥物時(shí)的注意事項(xiàng)？
在應(yīng)用他汀類藥物前，應(yīng)先檢查患者肝、腎功能及肌酸激酶，作為對(duì)照基線。
（1）肝功監(jiān)測(cè)：他汀類藥物引起的肝損害多發(fā)生在用藥后 1～3 個(gè)月，而且與用藥劑量有關(guān)。因此，在開(kāi)始治療的頭 1～2 周后應(yīng)查一次肝功，如若正常，在 2～3 個(gè)月以后再次復(fù)查，如果還是正常，此后可每隔每半年至一年復(fù)查一次肝功。當(dāng)然，增加他汀類藥物用量后，要及時(shí)復(fù)查肝功。
（2）肌酶監(jiān)測(cè)：他汀類藥物引起的肌病相對(duì)少見(jiàn)，至于嚴(yán)重的橫紋肌溶解就更罕見(jiàn)了。通常是在開(kāi)始用藥 1～2 周后查一次肌酸激酶（CK），一般不需要常規(guī)定期檢查。用藥期間如有不明原因的肌肉無(wú)力、疼痛、尿色改變，需及時(shí)檢查肌酸肌酶。
主持人：他汀類藥物導(dǎo)致肝酶升高怎么辦？
肝功能異常是他汀類藥物使用中最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，多發(fā)生在開(kāi)始用藥后的頭 3 個(gè)月內(nèi)，呈劑量依賴性。使用常規(guī)劑量的他汀類藥物治療時(shí)，較少發(fā)生肝功能異常；在使用大劑量他汀類藥物時(shí)，肝功能異常的發(fā)生率明顯增高。
及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)減量和停藥是防治他汀類藥物肝損害的關(guān)鍵。
在多數(shù)情況下，他汀類藥物引起的轉(zhuǎn)氨酶升高若不超過(guò)正常上限的 3 倍，多不需要停藥，可減少用藥劑量或換用其他的他汀類藥物，同時(shí)密切監(jiān)察肝功能，若轉(zhuǎn)氨酶無(wú)進(jìn)一步升高，降脂藥物可以繼續(xù)服用。如轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)正常上限的 3 倍，應(yīng)停藥并加用保肝藥物治療；轉(zhuǎn)氨酶正常后，可選用其它種類的他汀。
主持人：他汀類藥物導(dǎo)致肌酶升高怎么辦？
他汀類藥物引起肌損害的發(fā)生率是 1.5%～3%，依據(jù)癥狀輕重分別表現(xiàn)為：
①肌痛或乏力，不伴肌酸激酶增高；
?、诩⊙住⒓⊥椿蚍αΦ燃∪獍Y狀伴肌酸激酶增高；
③橫紋肌溶解，有肌痛或乏力等肌肉癥狀并伴有肌酸激酶顯著增高（超過(guò)正常上限 10 倍），常有尿色變深（棕色）及肌紅蛋白尿，并出現(xiàn)血肌酐升高，甚至導(dǎo)致急性腎功能衰竭。
①肌痛或乏力，不伴肌酸激酶增高；
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③橫紋肌溶解，有肌痛或乏力等肌肉癥狀并伴有肌酸激酶顯著增高（超過(guò)正常上限 10 倍），常有尿色變深（棕色）及肌紅蛋白尿，并出現(xiàn)血肌酐升高，甚至導(dǎo)致急性腎功能衰竭。
由于老年人的肌無(wú)力、肌痛等癥狀常難以與老年性骨關(guān)節(jié)和肌肉疾病鑒別，需要根據(jù)肌酶的變化確定診斷。部分患者有輕至中度的肌酶升高，雖無(wú)肌肉癥狀，也不能排除他汀類藥物的不良反應(yīng)；同時(shí)還應(yīng)除外其他原因所致的肌酶升高，如創(chuàng)傷、劇烈運(yùn)動(dòng)、甲狀腺功能低下（甲減）、感染、原發(fā)性肌病等等。
服用他汀后出現(xiàn)肌肉疼痛、肌無(wú)力或發(fā)現(xiàn)肌酶異常時(shí)，患者必須及時(shí)就診，積極尋找有無(wú)誘發(fā)肌酶升高的原因，在醫(yī)生指導(dǎo)下決定是否繼續(xù)用藥。通常，肌酶升高超過(guò)正常上限的 5 倍，應(yīng)立即停藥。升高小于正常上限的 5 倍，將他汀類藥物減量或換用其它種類他汀，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)肌酸激酶、腎功能和尿常規(guī)變化。
肌病多發(fā)生在使用大劑量他汀或與其他藥物合用時(shí)。服用他汀類調(diào)脂藥物的患者應(yīng)盡量避免與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（如紅霉素、阿奇霉素）、環(huán)孢霉素以及某些抗真菌藥物合用。
內(nèi)分泌科:王玉潔 李曉靜
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