重癥胰腺炎合并感染是重癥胰腺炎治療過(guò)程中最為棘手的問(wèn)題之一,也是導(dǎo)致重癥胰腺炎病程遷延、并發(fā)癥頻發(fā)和死亡率增加的主要原因。其主要的感染類(lèi)型有腹腔感染、肺部感染、血管內(nèi)導(dǎo)管感染、腸源性感染和泌尿系感染。這些感染在重癥胰腺炎的病程中可相繼出現(xiàn) ,亦可組合出現(xiàn) ,常令臨床醫(yī)生顧此失彼 ,從而導(dǎo)致治療失敗 ,功虧一簣。因此在治療重癥胰腺炎的過(guò)程中 ,應(yīng)據(jù)此類(lèi)感染的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律,適時(shí)采取措施,及時(shí)診治。
1、重癥胰腺炎早期的全身炎癥反應(yīng)與感染的鑒別
重癥胰腺炎發(fā)病早期機(jī)體可表現(xiàn)為非感染性全身炎癥反應(yīng)綜合征 ( SIRS)。 SIRS概念的提出,對(duì)指導(dǎo)重癥胰腺炎早期治療最有意義。病人出現(xiàn)發(fā)熱、心率呼吸增快與白細(xì)胞升高多因胰腺對(duì)腹膜的化學(xué)刺激而引起。不能把這一綜合征當(dāng)成膿毒癥而玩命地使用抗生素。此時(shí)可配合反復(fù)多次的血培養(yǎng)進(jìn)行鑒別診斷。不見(jiàn)血培養(yǎng)結(jié)果 ,決不隨意更換抗生素或增加抗生素組合。為避免后期可能發(fā)生的菌群失調(diào) ,也應(yīng)盡量縮短預(yù)防性抗感染藥物的使用時(shí)間。
2、肺部感染
肺部感染是重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)最常見(jiàn)的感染 ,重癥胰腺炎的病人也不例外[1]。肺部感染多在氣管切開(kāi)后行機(jī)械通氣后發(fā)生 ,即通氣相關(guān)的肺炎 (VAP) ,也與長(zhǎng)期臥床合并的墜積性肺炎合并感染有關(guān)。病原菌亦多為醫(yī)院內(nèi)常見(jiàn)細(xì)菌 ,如銅綠假單胞菌、鮑曼氏不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌,且多為多重耐藥菌甚至是泛耐藥菌。對(duì)重癥胰腺炎合并的肺部感染,一定要加強(qiáng)吸痰等改善肺部引流措施 ,并定時(shí)行痰液的細(xì)菌培養(yǎng),指導(dǎo)抗生素治療[2]。適時(shí)脫機(jī)，更要鼓勵(lì)病人及時(shí)坐起與下床活動(dòng)。
重癥胰腺炎合并的胸腔積液多為腹腔內(nèi)炎癥引起 ,早期的化學(xué)性腹膜炎可刺激胸腔積液,后期的膈下感染也可引起。因此,發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)積液后 ,要注意檢查有無(wú)腹腔內(nèi)的感染。胸腔積液過(guò)多以至影響呼吸時(shí),可一次性抽盡積液 (但不要超過(guò)800毫升)。反復(fù)出現(xiàn)的胸腔積液,幾乎可以肯定病人膈下存在著感染。如胸腔有感染性積液,也多由膈下后腹膜發(fā)展而來(lái) ,要積極尋找并治療腹腔內(nèi)與腹膜后感染。
3、腹腔感染
腹腔感染是重癥胰腺炎中后期最常見(jiàn)的并發(fā)癥。B超在重癥胰腺炎合并的腹腔感染的診斷過(guò)程中價(jià)值甚小。由于受腹腔內(nèi)腸管積氣的影響 ,B超的準(zhǔn)確性受到明顯的影響。B超發(fā)現(xiàn)膿腫固然可貴 ,但 B超發(fā)現(xiàn)不了病灶 ,也不能代表就沒(méi)有膿腫等感染灶。這一觀點(diǎn)特別適用發(fā)生在腸袢間與腹膜后的膿腫。
對(duì)于重癥胰腺炎合并的腹腔膿腫或感染性積液應(yīng)首先考慮采用微創(chuàng)的原則進(jìn)行處理?？稍?B超導(dǎo)引下穿刺抽膿并留置導(dǎo)管引流。對(duì)腹膜后或腸袢間的膿腫采用 CT導(dǎo)引下的穿刺置管引流則準(zhǔn)確可靠。膿腫置管引流后 ,應(yīng)每日進(jìn)行兩至 3次的沖洗,以期物理上減菌,減輕抗生素選擇的壓力,減少耐藥菌的產(chǎn)生[3]。
結(jié)腸瘺 ,包括橫結(jié)腸瘺、結(jié)腸脾曲瘺和降結(jié)腸瘺是重癥胰腺炎常見(jiàn)的腸瘺類(lèi)型。發(fā)生結(jié)腸瘺多合并有嚴(yán)重的腹腔感染 ,腹腔感染甚至成為主要的表現(xiàn)形式。結(jié)腸瘺可在腹腔感染引流后才表現(xiàn)出來(lái)。臨床醫(yī)生在診治適延不愈的腹腔感染時(shí) ,應(yīng)考慮合并結(jié)腸瘺的可能。對(duì)于這類(lèi)腹腔感染多可采取損傷控制性手術(shù)的原則進(jìn)行處理。即再次行剖腹手術(shù),將瘺口近端腸管拖出造口。對(duì)遠(yuǎn)端帶有瘺口的腸管,依手術(shù)局部條件,可切除亦可曠置。由于此時(shí)腹腔污染嚴(yán)重,病人多合并有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良,組織愈合能力較差,故不宜強(qiáng)行做腸管的一期吻合,以免結(jié)腸吻合口瘺的再次發(fā)生。由于糞便污染是結(jié)腸瘺合并腹腔感染的主要原因,在行手術(shù)造口時(shí),應(yīng)行近端腸管的單腔造口,遠(yuǎn)端腸管可用縫合器封閉。不宜行雙腔造口,否則很難達(dá)到糞便轉(zhuǎn)流的目的。重癥胰腺炎病人的橫結(jié)腸系膜多因炎癥水腫而攣縮,所以無(wú)論是橫結(jié)腸瘺還是其更遠(yuǎn)端的瘺,結(jié)腸肝曲常是最好的造口部位。當(dāng)然,偶遇結(jié)腸瘺,也只能在更近端的腸管進(jìn)行造口,但也應(yīng)是單腔造口。
4、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)的感染
重癥胰腺炎病人因?yàn)橐邮苣c外營(yíng)養(yǎng)支持、血液透析或?yàn)V過(guò),導(dǎo)管相關(guān)的感染幾乎不可避免。特別是血液濾過(guò)的導(dǎo)管多達(dá)四個(gè)接頭,短時(shí)間的放置即可發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)的感染。各種微量泵與輸液導(dǎo)管的接頭處最易污染,也是血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的原因之一。帶有血管內(nèi)導(dǎo)管的重癥胰腺炎病人,尤其是在病程的早、中期階段出現(xiàn)感染癥狀時(shí),首先需要鑒別診斷與處理就是導(dǎo)管相關(guān)感染。具體處理方法可參照近期的有關(guān)指南。
需要指出的是,不但要注意大血管內(nèi)導(dǎo)管的感染,還要注意外周靜脈長(zhǎng)期留置的套管針引起的導(dǎo)管相關(guān)感染。應(yīng)加強(qiáng)導(dǎo)管皮膚入口處與接頭處換藥,以預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)的感染。一旦懷疑導(dǎo)管相關(guān)的感染,應(yīng)毫不猶豫地拔除血管內(nèi)導(dǎo)管。臨床實(shí)踐表明,完全依靠抗生素而不拔除導(dǎo)管,是無(wú)法消除導(dǎo)管相關(guān)的感染的。如確診為導(dǎo)管相關(guān)感染,應(yīng)在菌血癥消除后再行插管。
5、腸源性感染
腸源性感染是重癥胰腺炎后期的主要感染形式,雖然臨床上缺乏確診腸源性感染的準(zhǔn)確手段。但針對(duì)其采取的措施多可奏效。長(zhǎng)期缺乏腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致的腸道粘膜屏障與免疫屏障的障礙、長(zhǎng)期各種抗生素應(yīng)用導(dǎo)致的腸道菌群失調(diào)、抗酸劑的使用與胃液的堿化,都是腸源性感染基礎(chǔ)。因此,在重癥胰腺炎的病人,應(yīng)適時(shí)開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并適量給予組織特異性營(yíng)養(yǎng)因子如谷氨酰胺與膳食纖維,以加強(qiáng)腸道的各種屏障功能,以期預(yù)防腸源性感染。在排除其它感染后仍無(wú)法確定感染源時(shí),應(yīng)想到腸源性感染的可能,并采取選擇性腸道去污染( SDD) ,停止各種導(dǎo)致腸源性感染的措施,并最終靠腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)消除腸源性感染[4]。
6、泌尿系感染
因長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管、長(zhǎng)期臥床與廣譜抗生素的使用,泌尿系感染也可成為重癥胰腺炎病人感染的原因之一。應(yīng)鼓勵(lì)病人自行排便,如確有必要,最好行趾骨上膀胱穿刺留置導(dǎo)尿,以代替經(jīng)尿道的導(dǎo)尿管。一旦明確為泌尿系感染,在應(yīng)抗生素的同時(shí),還可行膀胱沖洗。
7、其它類(lèi)型的感染
重癥胰腺炎病程長(zhǎng),各種感染均可能發(fā)生。這些感染可能是壓瘡或手術(shù)切口引起的常見(jiàn)感染;也可能因長(zhǎng)期缺乏經(jīng)口飲食導(dǎo)致腮腺管堵塞引起化膿性腮腺炎。長(zhǎng)期禁食、全腸外營(yíng)養(yǎng)支持與生長(zhǎng)抑素的長(zhǎng)期使用還可引起膽囊淤膽并最終發(fā)生淤膽性膽囊炎。臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)這些外科感染耳熟能詳,從而準(zhǔn)確定位并消除相關(guān)感染。
8、結(jié)語(yǔ)
指望長(zhǎng)時(shí)間使用抗感染藥物來(lái)消除感染幾乎是不可能的。在重癥胰腺炎病人,一旦出現(xiàn)發(fā)熱,特別是病程的后期,應(yīng)及時(shí)檢查血常規(guī),明確發(fā)熱是否由感染引起。同時(shí)行相應(yīng)的血、痰、尿的培養(yǎng),檢查大便常規(guī)。根據(jù)病人的癥狀,安排相應(yīng)的影像學(xué)檢查,如胸片,全腹的CT掃描。千萬(wàn)不能以病人病情重,不易搬動(dòng)為借口,一味的消極等待。一時(shí)不能明確的感染,應(yīng)根據(jù)治療手段實(shí)施的難易,采用排除法采取措施,如拔除血管內(nèi)導(dǎo)管,將導(dǎo)尿管改為膀胱穿刺管,胸腔穿刺引流甚至再次剖腹手術(shù)等措施消除所有的可見(jiàn)病灶,再加上及時(shí)恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與合理的抗感染藥物使用,感染難題多可迎刃而解。
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