關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍是指關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)所通過(guò)的運(yùn)動(dòng)弧。由于各種原因?qū)е玛P(guān)節(jié)周圍纖維組織攣縮與粘連，可使關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍障礙，影響肢體功能。關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練的目的是運(yùn)用多種康復(fù)訓(xùn)練的方法增加或維持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，提高肢體運(yùn)動(dòng)能力。
1.被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：患者不能主動(dòng)活動(dòng)，如昏迷、完全臥床等;為避免關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松和心肺功能降低等并發(fā)癥需進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練;主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)導(dǎo)致明顯疼痛的患者也需進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)。
2.主動(dòng)和主動(dòng)輔助關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：患者能夠主動(dòng)收縮肌肉，但因各種原因所致的關(guān)節(jié)粘連或肌張力增高而使關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，可進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練;肌力較弱(低于3級(jí))者采用主動(dòng)輔助關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練;有氧訓(xùn)練時(shí)，多次重復(fù)的主動(dòng)或主動(dòng)輔助關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練可改善心肺功能。
3.特殊情況：身體的某一部分處于制動(dòng)階段，為保持其相鄰關(guān)節(jié)的功能，可進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練和主動(dòng)訓(xùn)練，防治相鄰關(guān)節(jié)的攣縮和肌肉萎縮，并為新的活動(dòng)做準(zhǔn)備。
禁忌癥
各種原因所致關(guān)節(jié)不穩(wěn)、骨折未愈合又未作內(nèi)固定、骨關(guān)節(jié)腫瘤、全身情況極差、病情不穩(wěn)定等。
關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練方法有徒手訓(xùn)練和器械訓(xùn)練。
徒手訓(xùn)練包括自身和他人徒手訓(xùn)練。
器械訓(xùn)練包括被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練器、體操棍、指梯、手指活動(dòng)訓(xùn)練器、頭頂滑輪系統(tǒng)、滑板和懸吊裝置等。
操作程序
1.關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練的原則
(1)在功能評(píng)定的基礎(chǔ)上，決定訓(xùn)練的形式，如被動(dòng)訓(xùn)練、主動(dòng)輔助訓(xùn)練和主動(dòng)訓(xùn)練等。
(2)患者處于舒適體位，同時(shí)確保患者處于正常的身體列線;必要時(shí)除去影響活動(dòng)的衣服、夾板等固定物。
(3)治療師選擇能較好發(fā)揮治療作用的位置。
(4)扶握將被治療關(guān)節(jié)附近的肢體部位，以控制運(yùn)動(dòng)。
(5)對(duì)過(guò)度活動(dòng)的關(guān)節(jié)、近期骨折的部位或麻痹的肢體等結(jié)構(gòu)完整性較差的部位予以支持。
(6)施力不應(yīng)超過(guò)有明顯疼痛范圍的極限。
(7)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練可在：①解剖平面(額面、矢狀面、冠狀面);②肌肉可拉長(zhǎng)的范圍;③組合模式(數(shù)個(gè)平面運(yùn)動(dòng)的合并);④功能模式等情況下進(jìn)行。
(8)在進(jìn)行訓(xùn)練中和完成后，應(yīng)注意觀察患者總體狀況，注意生命體征、活動(dòng)部分的皮溫和顏色改變，以及關(guān)節(jié)活動(dòng)度和疼痛等變化。
2.被動(dòng)訓(xùn)練：適用于肌力在3級(jí)以下患者。患者完全不用力，全靠外力來(lái)完成運(yùn)動(dòng)或動(dòng)作。外力主要來(lái)自康復(fù)治療師、患者健肢或各種康復(fù)訓(xùn)練器械。被動(dòng)訓(xùn)練的目的是增強(qiáng)癱瘓肢體本體感覺(jué)、刺激屈伸反射、放松痙攣肌肉、促發(fā)主動(dòng)運(yùn)動(dòng);同時(shí)牽張攣縮或粘連的肌腱和韌帶，維持或恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，為進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)做準(zhǔn)備。
(1)程序
①患者舒適、放松體位，肢體充分放松。
?、诎床∏榇_定運(yùn)動(dòng)順序。由近端到遠(yuǎn)端(如肩到肘，髖到膝)的順序有利于癱瘓肌的恢復(fù)，由遠(yuǎn)端到近端(如手到肘，足到膝)的順序有利于促進(jìn)肢體血液和淋巴回流。
?、酃潭ㄖw近端，托住肢體遠(yuǎn)端，避免替代運(yùn)動(dòng)。
?、軇?dòng)作緩慢、柔和、平穩(wěn)、有節(jié)律，避免沖擊性運(yùn)動(dòng)和暴力。
?、莶僮髟跓o(wú)痛范圍內(nèi)進(jìn)行，活動(dòng)范圍逐漸增加，以免損傷。
?、抻糜谠龃箨P(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可出現(xiàn)酸痛或輕微的疼痛，但可耐受;不應(yīng)引起肌肉明顯的反射性痙攣或訓(xùn)練后持續(xù)疼痛。
?、邚膯侮P(guān)節(jié)開(kāi)始，逐漸過(guò)渡的多關(guān)節(jié);不僅有單方向的，而且應(yīng)有多方向的被動(dòng)活動(dòng)。
?、嗷颊吒杏X(jué)功能不正常時(shí)，應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)治療師指導(dǎo)下完成被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。
?、崦恳粍?dòng)作重復(fù)10~30次，2~3次/d。
3.主動(dòng)輔助訓(xùn)練
在外力的輔助下，患者主動(dòng)收縮肌肉來(lái)完成的運(yùn)動(dòng)或動(dòng)作。助力可由治療師、患者健肢、器械、引力或水的浮力提供。這種運(yùn)動(dòng)常是由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)向主動(dòng)運(yùn)動(dòng)過(guò)渡的形式。其目的是逐步增強(qiáng)肌力，建立協(xié)調(diào)動(dòng)作模式。
(1)程序
?、儆芍委煄熁蚧颊呓?cè)肢體通過(guò)徒手或通過(guò)棍棒、繩索和滑輪等裝置幫助患肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，兼有主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)。
?、谟?xùn)練時(shí)，助力可提供平滑的運(yùn)動(dòng);助力常加于運(yùn)動(dòng)的開(kāi)始和終末，并隨病情好轉(zhuǎn)逐漸減少。
?、塾?xùn)練中應(yīng)以患者主動(dòng)用力為主，并作最大努力;任何時(shí)間均只給予完成動(dòng)作的最小助力，以免助力替代主動(dòng)用力。
④關(guān)節(jié)的各方向依次進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。
⑤每一動(dòng)作重復(fù)10~30次，2~3次/d。
4.主動(dòng)訓(xùn)練
適用于肌力在3級(jí)的患者，主要通過(guò)患者主動(dòng)用力收縮完成的訓(xùn)練。既不需要助力，也不需要克服外來(lái)阻力。其目的是改善與恢復(fù)肌肉功能、關(guān)節(jié)功能和神經(jīng)協(xié)調(diào)功能等。
(1)程序
?、俑鶕?jù)患者情況選擇進(jìn)行單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)、單方向或多方向的運(yùn)動(dòng);根據(jù)病情選擇體位，如臥位、坐位、跪位、站位和懸掛位等。
?、谠诳祻?fù)醫(yī)師或治療師指導(dǎo)下由患者自行完成所需的關(guān)節(jié)活動(dòng);必要時(shí)，治療師的手可置于患者需要輔助或指導(dǎo)的部位。
③主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)動(dòng)作宜平穩(wěn)緩慢，盡可能達(dá)到最大幅度，用力到引起輕度疼痛為最大限度。
?、荜P(guān)節(jié)的各方向依次進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。
?、菝恳粍?dòng)作重復(fù)10~30次，2~3次/d。
通過(guò)將攣縮關(guān)節(jié)的近端肢體固定，對(duì)其遠(yuǎn)端肢體進(jìn)行重力牽引，以擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的一種關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練方法。適用于各種原因所致的關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織攣縮或粘連所致的關(guān)節(jié)活動(dòng)度障礙患者。
(1)程序
①根據(jù)患者關(guān)節(jié)障礙的不同，選用各關(guān)節(jié)專用的支架或特制的牽引器。
?、趯⑺锠恳年P(guān)節(jié)近端的肢體固定于牽引器上。
?、墼陉P(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端肢體施加牽引力量，并使?fàn)恳ψ饔命c(diǎn)準(zhǔn)確落在被牽拉組織的張力最大點(diǎn)上。
?、軤恳α繎?yīng)穩(wěn)定而柔和，患者的局部肌肉有一定緊張或輕度疼痛，但不引起反射性肌痙攣且可耐受。
⑤牽引時(shí)間10~20min，使攣縮的肌肉和受限的關(guān)節(jié)緩緩地被牽伸。
?、薏煌P(guān)節(jié)、不同方向的牽引可依次進(jìn)行，2~3次/d。
6.連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM)
是利用專用器械使關(guān)節(jié)進(jìn)行持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間的緩慢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的一種訓(xùn)練方法。訓(xùn)練前可根據(jù)患者情況預(yù)先設(shè)定關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、運(yùn)動(dòng)速度、及持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間等指標(biāo)，使關(guān)節(jié)在一定活動(dòng)范圍內(nèi)進(jìn)行緩慢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以防止關(guān)節(jié)粘連和攣縮。
(1)適應(yīng)證：四肢骨折，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)或干骺端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后;人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后，韌帶重建術(shù)后;創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎滑膜切除術(shù)后，化膿性關(guān)節(jié)炎引流術(shù)后;關(guān)節(jié)攣縮、粘連松解術(shù)后，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后等。
(2)禁忌證：連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)如對(duì)正在愈合組織產(chǎn)生過(guò)度緊張時(shí)應(yīng)慎用或推遲應(yīng)用。
(3)儀器設(shè)備：對(duì)不同關(guān)節(jié)進(jìn)行連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可選用各關(guān)節(jié)專用的連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練器械。訓(xùn)練器械是由活動(dòng)關(guān)節(jié)的托架和控制運(yùn)動(dòng)的機(jī)械組成，包括針對(duì)下肢、上肢、甚至手指等外周關(guān)節(jié)的專門(mén)訓(xùn)練設(shè)備。
(4)程序：
?、匍_(kāi)始訓(xùn)練的時(shí)間：可在術(shù)后即刻進(jìn)行，即便手術(shù)部位敷料較厚時(shí)，也應(yīng)在術(shù)后3d內(nèi)開(kāi)始。
?、趯⒁?xùn)練的肢體放置在訓(xùn)練器械的托架上，固定。
③開(kāi)機(jī)，選擇活動(dòng)范圍、運(yùn)動(dòng)速度和訓(xùn)練時(shí)間。
?、荜P(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：通常在術(shù)后即刻常用20°~30°的短弧范圍內(nèi)訓(xùn)練;關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍可根據(jù)患者的耐受程度每日漸增，直至最大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。
⑤確定運(yùn)動(dòng)速度：開(kāi)始時(shí)運(yùn)動(dòng)速度為每1~2min一個(gè)運(yùn)動(dòng)周期。
?、抻?xùn)練時(shí)間：根據(jù)不同的程序，使用的訓(xùn)練時(shí)間不同，每次訓(xùn)練1~2h， 也可連續(xù)訓(xùn)練更長(zhǎng)時(shí)間，根據(jù)患者的耐受程度選定，1~3次/d 。
?、哂?xùn)練中密切觀察患者的反應(yīng)及連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練器械的運(yùn)轉(zhuǎn)情況。
?、嘤?xùn)練結(jié)束后，關(guān)機(jī)，去除固定，將肢體從訓(xùn)練器械的托架上放下。
(5)舉例：以膝關(guān)節(jié)人工置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為例說(shuō)明。
①術(shù)后第1~3d開(kāi)始進(jìn)行CPM訓(xùn)練。
?、诨颊咂脚P于床上，將下肢關(guān)節(jié)CPM訓(xùn)練器放置在患側(cè)下肢下，固定。
③于屈曲位調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，開(kāi)始要求關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍在30°左右。
④運(yùn)動(dòng)速度以1~2min為1個(gè)周期。
?、莩掷m(xù)運(yùn)動(dòng)1~2h，1~2次/d。
?、抟院竺刻煸黾雨P(guān)節(jié)活動(dòng)角度約10°~20°，1周內(nèi)盡量達(dá)到90°。
⑦繼續(xù)訓(xùn)練，使關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。
其他關(guān)節(jié)的連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可據(jù)此類推。
(6)注意事項(xiàng)
?、傩g(shù)后傷口內(nèi)如有引流管時(shí)，要注意運(yùn)動(dòng)時(shí)不要影響引流管。
?、谑中g(shù)切口如與肢體長(zhǎng)軸垂直時(shí)，早期不宜采用CPM訓(xùn)練，以免影響傷口愈合。
?、塾?xùn)練中如同時(shí)使用抗凝治療，應(yīng)適當(dāng)減少訓(xùn)練時(shí)間，以免出現(xiàn)局部血腫。
?、苡?xùn)練程序的設(shè)定應(yīng)根據(jù)外科手術(shù)方式、患者反應(yīng)及身體情況加以調(diào)整。
7.牽張訓(xùn)練
牽張訓(xùn)練是通過(guò)治療師被動(dòng)牽張患者的肌肉和肌腱，或患者通過(guò)自身的姿勢(shì)改變進(jìn)行主動(dòng)牽張訓(xùn)練，使肌肉、肌腱和韌帶恢復(fù)長(zhǎng)度，肌張力降低，關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加的一種訓(xùn)練方法。
(1)適應(yīng)證：由于各種原因所致肌肉、肌腱等軟組織攣縮，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限，影響患者日常功能活動(dòng)或護(hù)理的肌攣縮等。
(2)禁忌證：骨性關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、新近的骨折又未作內(nèi)固定、局部組織有血腫或急性炎癥、神經(jīng)損傷或吻合術(shù)后1個(gè)月內(nèi)、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松等。
(3)牽張訓(xùn)練的原則：
?、贍繌堄?xùn)練前的評(píng)定，明確功能障礙的情況，選擇合適的訓(xùn)練方式。
②患者處于舒適體位，必要時(shí)在牽張前應(yīng)用放松技術(shù)、熱療和熱身訓(xùn)練。
?、蹱繌堄?xùn)練時(shí)，牽張力量應(yīng)輕柔、緩慢、持續(xù)，達(dá)到一定力量，持續(xù)一定時(shí)間，逐漸放松力量，休息片刻后再重復(fù)。
?、軤繌埡?，可應(yīng)用冷療或冷敷，以減少牽張所致的肌肉酸痛，冷療時(shí)仍應(yīng)將關(guān)節(jié)處于牽張位。
?、菰讷@得進(jìn)展的活動(dòng)范圍內(nèi)進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練，可增加肌肉功能;同時(shí)加強(qiáng)肌肉之間的平衡能力訓(xùn)練。
(4)牽張訓(xùn)練的不同訓(xùn)練方式：
①被動(dòng)牽張：是由治療師用力被動(dòng)牽引患者肢體的一種牽張方法。
牽張訓(xùn)練前，先做一些低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)或熱療，以使關(guān)節(jié)組織有一定的適應(yīng);先活動(dòng)關(guān)節(jié)，再牽張肌肉;被牽張的關(guān)節(jié)應(yīng)盡量放松;康復(fù)治療師的動(dòng)作應(yīng)緩慢、輕柔、循序漸進(jìn)地進(jìn)行;每次牽張持續(xù)時(shí)間10~20s，休息10s, 再牽張10~20s，每個(gè)關(guān)節(jié)牽張數(shù)次。關(guān)節(jié)各方向依次進(jìn)行牽張，2~3次/d;牽張中避免使用暴力或沖擊力，以免損傷組織。
②自我牽張：由患者依靠自身重量為牽拉力來(lái)被動(dòng)牽張其攣縮的組織。
常用的訓(xùn)練方法有：
①肩關(guān)節(jié)牽張訓(xùn)練：面向墻面，患側(cè)上肢前屈靠墻，手指盡力向上爬墻。如有墻梯，手指可通過(guò)墻梯盡力向上。身體盡量向前靠攏，即可牽張患側(cè)的肩關(guān)節(jié)前屈肌;身體側(cè)向墻面，患側(cè)上肢的手指?jìng)?cè)向盡力向上爬墻，即可牽張患側(cè)的肩關(guān)節(jié)外展肌。每次持續(xù)時(shí)間5~10s，重復(fù)10~20次，2~3次/d;開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)肩關(guān)節(jié)有疼痛，牽張角度應(yīng)小，時(shí)間應(yīng)短，以后逐漸縮短身體與墻的距離，增加牽張角度與時(shí)間。
?、邝拿勈鵂繌堄?xùn)練：患側(cè)側(cè)身向墻，離墻站立，一手撐墻，一手叉腰，作側(cè)向推墻動(dòng)作，使患側(cè)髖部盡量接觸墻壁，即可牽張患側(cè)的髂脛束;每次持續(xù)5~10s，重復(fù)10~20次，2~3次/d;訓(xùn)練中應(yīng)注意兩腳平放于地面而不應(yīng)離地，離墻壁距離可逐漸增加。
③股內(nèi)收肌群牽張訓(xùn)練：兩足分開(kāi)站立，兩手叉腰，重心移向健側(cè)，同時(shí)稍屈健膝，患側(cè)股內(nèi)收肌群即被牽張;每次持續(xù)5~10s，重復(fù)10~20次，2~3次/d;如兩側(cè)均需牽張，即可左右訓(xùn)練。兩足分開(kāi)站立，距離可根據(jù)需要增加或縮小。
?、苄⊥热^肌和跟腱牽張訓(xùn)練：面向墻壁，離墻站立，兩手支撐墻，兩膝伸直，身體向前盡量使腹部接近墻;每次持續(xù)5~10s，重復(fù)10~20次，2~3次/d;訓(xùn)練中注意兩足跟不要離地。離墻距離可根據(jù)需要調(diào)整。若只需牽張一側(cè)小腿肌，可將健側(cè)腿靠近墻，身體(腹部)前靠墻時(shí)，患側(cè)小腿肌即受到牽張;可利用磚塊或楔形木塊訓(xùn)練，患者雙足前部踩在磚塊或楔形木塊上，雙足后跟懸空，利用身體的重量使雙側(cè)跟腱牽張。
?、莨伤念^肌牽張訓(xùn)練：兩膝跪地，取軀干后伸位，亦可取屈膝屈髖跪坐位，兩手向后撐床或地面，然后作挺腹伸髖訓(xùn)練;每次持續(xù)時(shí)間5~10s，重復(fù)10~20次，2~3次/日;注意兩膝不要離地。
8.其他治療
對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度障礙患者還可選用配合其他治療方法，如手法治療，包括按摩、推拿、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)等手法治療，以及各種理療方法等，可根據(jù)患者功能障礙情況加以選用，具體操作方法參見(jiàn)本章有關(guān)內(nèi)容。
注意事項(xiàng)
1.患者應(yīng)在舒適的體位下進(jìn)行，并盡量放松，必要時(shí)脫去妨礙治療的衣物或固定物。
2.應(yīng)在無(wú)痛或輕微疼痛、患者能忍受的范圍內(nèi)進(jìn)行訓(xùn)練，避免使用暴力，以免發(fā)生組織損傷。
3.如有感覺(jué)功能障礙者需進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的治療師指導(dǎo)下進(jìn)行。
4.數(shù)個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)度都需訓(xùn)練時(shí)，可依次從遠(yuǎn)端向近端的順序逐個(gè)關(guān)節(jié)或數(shù)個(gè)關(guān)節(jié)一起進(jìn)行訓(xùn)練。
5.關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練中如配合藥物和理療等鎮(zhèn)痛或熱療措施，可增加療效。
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