城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是社會保險的組成部分，它是由單位和個人共同繳納醫(yī)療保險費(fèi)，建立醫(yī)療保險基金，當(dāng)個人因疾病需要獲得必需的醫(yī)療服務(wù)時，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會保障制度，具有強(qiáng)制性、保障性、福利性和普遍性等特點(diǎn)。
二、參保人員的權(quán)利和義務(wù)是什么？
職工享有的權(quán)利是：
（1）依法享受醫(yī)療保險待遇；
（2）職工有權(quán)查詢與本人有關(guān)的醫(yī)療保險繳費(fèi)記錄，并要求社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對自己的繳費(fèi)保密；
（3）職工有權(quán)就與本人有關(guān)的醫(yī)療保險爭議提起仲裁、復(fù)議或訴訟請求，以維護(hù)自身的合法權(quán)益；
（4）職工有權(quán)對醫(yī)療保險工作提出意見和建議。
職工應(yīng)履行的義務(wù)是：
（1）遵守社會保險法律、法規(guī)，按規(guī)定及時繳納醫(yī)療保險費(fèi)。
（2）享受醫(yī)療保險待遇必須辦理相關(guān)的手續(xù)和符合規(guī)定的程序。
（3）接受人力資源和社會保障部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理。
三、什么樣的單位及個人可以加入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險？
我市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括城鎮(zhèn)各類所有制企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員(含按國發(fā)[1978]104號文件規(guī)定辦理的退職人員)，以及城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員（以非全日制、臨時性或彈性工作等靈活形式就業(yè)的人員）等都應(yīng)按照規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。
參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)首次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，實(shí)行6個月的免責(zé)期。免責(zé)期內(nèi)，按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費(fèi)，劃記個人醫(yī)療帳戶，不享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險待遇。從連續(xù)繳費(fèi)的第7個月起，按規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。
四、單位是如何繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的？
醫(yī)療保險基金由用人單位和職工個人雙方共同繳納。
（一）個人繳費(fèi)以本人年度工資總額的2%由用人單位從其工資中代扣代繳。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。
（二）參保單位繳費(fèi)以本單位全部在職職工繳費(fèi)工資之和為基數(shù)，按7%繳納。
人力資源和社會保障部門認(rèn)定的困難企事業(yè)單位，經(jīng)申請批準(zhǔn)后，可按全市上年度平均職工 工資的5%繳納醫(yī)療保險費(fèi)，參保人員可享受統(tǒng)籌基金支付的基本醫(yī)療保險待遇。
五、托管檔案人員是如何繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的？
在我市檔案托管機(jī)構(gòu)托管檔案的未辦理退休手續(xù)的人員可以其社會保險繳費(fèi)基數(shù)的5%或9%繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。其中按5%比例繳費(fèi)的，享受統(tǒng)籌基金支付的基本醫(yī)療保險待遇；按9%比例繳費(fèi)的，享受全部的基本醫(yī)療保險待遇，按規(guī)定劃記醫(yī)療保險個人賬戶。
托管檔案人員應(yīng)及時到檔案托管機(jī)構(gòu)或其指定的代收機(jī)構(gòu)繳納各項(xiàng)社會保險費(fèi)。
六、大額醫(yī)療保險救助金如何籌集？
參保人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，同時按濰坊市大額醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，繳納大額醫(yī)療救助金，按規(guī)定享受大額醫(yī)療待遇?，F(xiàn)行政策規(guī)定大額醫(yī)療救助金按每人每年90元的標(biāo)準(zhǔn)籌集，每年4月一次性繳納，由單位負(fù)責(zé)繳納，也可由個人繳納。為方便退休人員繳納，除本人特殊要求外，由社保局從養(yǎng)老金中代扣繳納。
七、參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的范圍是什么？
（一）符合《中華人民共和國公務(wù)員法》和《〈中華人民共和國公務(wù)員法〉實(shí)施方案》規(guī)定的機(jī)關(guān)公務(wù)員和退休人員；
（二）經(jīng)省委組織部、省人力資源和社會保障廳批準(zhǔn)列入?yún)⒄展珓?wù)員法管理的人民團(tuán)體、群眾團(tuán)體機(jī)關(guān)工作人員和退休人員；
（三）經(jīng)省委組織部、省人力資源和社會保障廳批準(zhǔn)列入?yún)⒄展珓?wù)員法管理的事業(yè)單位工作人員和退休人員。
其他事業(yè)單位在職及退休人員，也可參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。
八、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用如何籌集？
公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助按單位職工工資總額的2.5%籌集，由單位承擔(dān)。參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的單位，其職工和退休人員應(yīng)繳納的大額醫(yī)療保險費(fèi)從公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)中列支。公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助籌集標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門，根據(jù)收支情況適時調(diào)整。
九、個人賬戶資金是如何劃入、使用的？
1、在職人員個人賬戶包括：
①職工按本人工資2%繳納的部分；
②用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)的一部分：職工不滿45周歲的按本人繳費(fèi)工資1%劃入的部分；45周歲以上（含45周歲）的按本人繳費(fèi)工資2%劃入的部分；
③參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的，按個人繳費(fèi)工資1%計入的部分；
④個人帳戶的利息。
2、退休人員個人賬戶的資金來源包括：
①退休人員以其上一醫(yī)療年度最后一個月統(tǒng)籌支付的養(yǎng)老金為本醫(yī)療年度基數(shù)，不滿70周歲的按5%劃入，70周歲以上（含70周歲）的按6%劃入的部分；
②參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的，按其養(yǎng)老金1%計入的部分；
③個人帳戶的利息。
個人賬戶的資金根據(jù)單位繳費(fèi)情況按時劃入。
參保人員個人賬戶，用于在醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店、衛(wèi)生所門診就診、取藥或支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生費(fèi)用的個人自付部分。
十、職工醫(yī)療保險的醫(yī)療年度是如何規(guī)定的？
職工醫(yī)療保險涉及的年度，指的是自每年4月1日起至次年的3月31日止的醫(yī)療年度。
十一、參保職工住院能享受到什么樣的基本醫(yī)療保險待遇？
濰坊市現(xiàn)行政策規(guī)定參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，納入醫(yī)療保險基金支付范圍。根據(jù)醫(yī)院的不同等級確定相應(yīng)的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例。
參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，首次起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、400元、600元、900元；一個醫(yī)療年度內(nèi)第二次住院，按照上述標(biāo)準(zhǔn)分別減少100元，從第三次住院開始，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為300元。職工醫(yī)保參保人員按規(guī)定轉(zhuǎn)診住院的，合并計算住院起付標(biāo)準(zhǔn)。
在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至2萬元（含）以內(nèi)的部分，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金對在職職工支付比例分別為96%、92%、88%、84%，對退休人員支付比例分別為98%、96%、94%、92%；2萬元以上至基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額（含）以內(nèi)的部分，對在職職工支付比例分別為96%、92%、90%、88%，對退休人員支付比例分別為98%、96%、95%、94%。其余費(fèi)用由個人負(fù)擔(dān)。同時參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助個人負(fù)擔(dān)部分的50%。
基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金每年支付職工和退休人員的醫(yī)療費(fèi)用累計最高支付限額為100000元。
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醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
起付標(biāo)準(zhǔn) |
報銷比例 |
備注 |
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第一次 |
第二次 |
第三次及以上 |
起付標(biāo)準(zhǔn)至 |
2萬以上至 |
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在職 |
退休 |
在職 |
退休 |
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社區(qū)衛(wèi)生 |
300 |
200 |
0 |
96% |
98% |
96% |
98% |
參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助個人負(fù)擔(dān)部分的50% |
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一級醫(yī)院 |
400 |
300 |
0 |
92% |
96% |
92% |
96% |
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二級醫(yī)院 |
600 |
500 |
200 |
88% |
94% |
90% |
95% |
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三級醫(yī)院 |
900 |
800 |
300 |
84% |
92% |
88% |
94% |
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十二、大額醫(yī)療保險是如何規(guī)定的？
在一個醫(yī)療年度內(nèi)，參加了基本醫(yī)療保險并加入了大額醫(yī)療保險的參保職工患病，超過基本醫(yī)療保險最高支付額以上的部分，個人負(fù)擔(dān)10%，大額醫(yī)療救助金報銷90%。大額醫(yī)療救助金在一個醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額為400000元。同時參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助個人負(fù)擔(dān)部分的50%。
十三、職工重特大疾病保障制度是如何規(guī)定的？
職工基本醫(yī)療保險參保人員，一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用（不包含經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)和異地急診非定點(diǎn)就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用中個人先自付部分），按規(guī)定經(jīng)基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助支付后，累計負(fù)擔(dān)超出上年度我市在崗職工平均工資50%的部分，納入職工重特大疾病保障范圍，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金再報銷70%，再報銷限額為50萬元。
十四、參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助單位符合生育條件的女職工生育醫(yī)療費(fèi)如何結(jié)算報銷？
根據(jù)《關(guān)于濰坊市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險具體問題的處理意見》（濰人社發(fā)[2010]30號）規(guī)定，參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助單位符合生育條件的女職工生育醫(yī)療費(fèi)實(shí)行定額結(jié)算。現(xiàn)行生育定額標(biāo)準(zhǔn)：剖宮產(chǎn)為4000元，非剖宮產(chǎn)為3000元，多胞胎生育的，每多生一個嬰兒增加500元。流產(chǎn)定額標(biāo)準(zhǔn)：懷孕70天以內(nèi)流產(chǎn)為400元，71天至120天流產(chǎn)為600元，121天以上流產(chǎn)為800元。低于定額標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際發(fā)生額進(jìn)行結(jié)算。
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類別 |
流 |
生 |
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70天以內(nèi) |
71天至120天 |
121天以上 |
剖宮產(chǎn) |
非剖宮產(chǎn) |
注：多胞胎生育的，每多生一個增加500元 |
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定額標(biāo)準(zhǔn) |
400元 |
600元 |
800元 |
4000元 |
3000元 |
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單位應(yīng)在女職工預(yù)產(chǎn)期上月持“生育證”原件及復(fù)印件（或單位開具合法生育證明）、本人身份證和社?？?、結(jié)婚證到社保局醫(yī)保一科申領(lǐng)《機(jī)關(guān)事業(yè)單位女職工生育定額結(jié)算通知書》，生育女職工應(yīng)持《通知書》、本人身份證和社?？ǖ蕉c(diǎn)醫(yī)院生育。因特殊情況不能及時申領(lǐng)《通知書》的，應(yīng)在入院生育三日內(nèi)補(bǔ)辦。定額內(nèi)的費(fèi)用由醫(yī)院墊付，超過定額的費(fèi)用女職工與醫(yī)院結(jié)算。
參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的女職工因特殊情況在非定點(diǎn)醫(yī)院生育的，應(yīng)由所在單位及職工本人說明情況，經(jīng)同意后可持“生育證”及醫(yī)院生育證明、住院病歷、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)原件等材料，報銷生育定額醫(yī)療費(fèi)的70%；低于生育定額醫(yī)療費(fèi)70%的，按實(shí)際發(fā)生額結(jié)算。
十五、公務(wù)員大額醫(yī)療費(fèi)用困難補(bǔ)助如何享受？
參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員在一個醫(yī)療年度內(nèi)因住院和門診特殊慢性病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，個人累計負(fù)擔(dān)超出公務(wù)員大額醫(yī)療費(fèi)用困難補(bǔ)助起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，視公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)當(dāng)期結(jié)余情況對其進(jìn)行補(bǔ)助。公務(wù)員大額醫(yī)療費(fèi)用困難補(bǔ)助起付標(biāo)準(zhǔn)為上年度我市社會保險繳費(fèi)平均基數(shù)的40%。個人累計負(fù)擔(dān)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至6萬元（含）的，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助不超過60%；個人累計負(fù)擔(dān)在6萬元以上的，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助不超過70%；一個醫(yī)療年度最高補(bǔ)助12萬元。符合公務(wù)員大額醫(yī)療費(fèi)用困難補(bǔ)助條件的參保人員，由其參保單位于每年3月底前，將當(dāng)年度發(fā)生的有關(guān)報銷材料匯總報送至參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
十六、參保職工如何辦理住院手續(xù)？
職工醫(yī)療保險實(shí)行濰坊市級統(tǒng)籌，參保職工需住院治療的，直接持本人身份證、社?？ǖ綖H坊市內(nèi)任何一家定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦辦理住院手續(xù)即可。定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦要負(fù)責(zé)驗(yàn)證病人和身份證、社?？ㄊ欠裣喾?，人、證、卡相符的，方可辦理住院手續(xù)，病人隨時攜帶身份證、社?？▊洳?。
十七、參保職工如何辦理出院結(jié)算手續(xù)？
參保病人出院結(jié)算時，由定點(diǎn)醫(yī)院核算出病人負(fù)擔(dān)金額、統(tǒng)籌報銷金額。參保人員只需結(jié)算病人自負(fù)部分，剩余部分（統(tǒng)籌報銷金額）由市社會保險事業(yè)管理局與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算。凡未按規(guī)定時間及時、足額繳納醫(yī)療保險基金的單位，其參保住院病人出院結(jié)算時，醫(yī)院不墊付，病人按全部費(fèi)用和定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算。單位按規(guī)定足額繳納醫(yī)療保險基金后，病人持住院單據(jù)原件及附件到青州市政務(wù)服務(wù)中心社保局醫(yī)保窗口申報報銷。
十八、參保人員轉(zhuǎn)往市外上級醫(yī)院就醫(yī)是如何辦理手續(xù)的？
參保職工因病情確需轉(zhuǎn)往濰坊市以外上級醫(yī)院住院治療的，按醫(yī)院等級逐級轉(zhuǎn)診的原則，必須經(jīng)我市二級以上定點(diǎn)醫(yī)院會診，由主治醫(yī)生提出轉(zhuǎn)診意見，并填寫《濰坊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地住院審批表》（一式三份），科主任和分管院長簽字同意后，定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章，報市社會保險事業(yè)管理局批準(zhǔn)后到指定醫(yī)院就醫(yī)。醫(yī)療終結(jié)后，持住院醫(yī)療費(fèi)收據(jù)原件、住院病歷復(fù)印件、住院費(fèi)用明細(xì)單、社?？ǖ荣Y料，到社會保險事業(yè)管理局報銷。轉(zhuǎn)往濰坊市以外上級醫(yī)院住院治療的，個人需先自負(fù)5%，剩余部分再按規(guī)定報銷。未經(jīng)就診醫(yī)院及社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意而自行轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
十九、單位駐外機(jī)構(gòu)和異地安置人員如何辦理異地就醫(yī)備案？
對在濰坊行政區(qū)域以外連續(xù)工作一年以上的職工和異地居住的退休人員，要選擇1-3家一級以上醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)院。參保人員申請異地定點(diǎn)醫(yī)院，應(yīng)由所在單位于每年3月上旬報青州市政務(wù)服務(wù)中心社保局醫(yī)保窗口集中辦理。
1、退休人員申請辦理異地定點(diǎn)醫(yī)院提供的材料
①個人書面申請
②居住地公安機(jī)關(guān)出具的居住地戶籍證明或臨時居住證明（期限為一年以上）
③子女單位工作證明
④子女戶籍證明
⑤房產(chǎn)證（本人或子女的）原件及復(fù)印件一份
⑥《濰坊市市屬異地居住人員定點(diǎn)醫(yī)院申請表》（一式三份）
2、單位駐外機(jī)構(gòu)在職人員申請辦理異地定點(diǎn)醫(yī)院提供的材料
①個人書面申請
②居住地公安機(jī)關(guān)出具的居住地戶籍證明或臨時居住證明（期限為一年以上）
③外派任命書原件及復(fù)印件
④駐外機(jī)構(gòu)的公布文件、營業(yè)執(zhí)照副本原件復(fù)印件一份
⑤《濰坊市市屬異地居住人員定點(diǎn)醫(yī)院申請表》（一式三份）
單位駐外、異地安置人員需在省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院的，應(yīng)由參保人或其親屬通過電話、傳真等方式告知市社保局（0536-3505768）備案，出院結(jié)算時按規(guī)定即時報銷。需在省內(nèi)非聯(lián)網(wǎng)及省外醫(yī)院住院的，應(yīng)由參保單位（也可由參保人或其親屬）通過電話、傳真等方式告知市社保局（0536-3889955）備案，發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由個人現(xiàn)金結(jié)算，醫(yī)療終結(jié)后，持住院醫(yī)療費(fèi)收據(jù)原件、住院病歷復(fù)印件、住院費(fèi)用明細(xì)單、社保卡等資料，到青州市政務(wù)服務(wù)中心社保局醫(yī)保窗口報銷。
二十、參保人員因轉(zhuǎn)診、異地安置、出差休假等原因急診在山東省內(nèi)住院哪些醫(yī)院可以辦理聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算手續(xù)？
截至目前我市已開通濟(jì)南、青島、淄博、煙臺、濟(jì)寧、泰安、日照、東營、威海、聊城、德州、臨沂、菏澤、棗莊、濱州、萊蕪等市異地住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)，異地就醫(yī)互聯(lián)互通的定點(diǎn)醫(yī)院達(dá)到125家。具體為：齊魯醫(yī)院、山東省交通醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、千佛山醫(yī)院、濟(jì)南市中心醫(yī)院、山東省胸科醫(yī)院、山東省立醫(yī)院、山東大學(xué)第二醫(yī)院、中國人民解放軍濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院、山東省精神衛(wèi)生中心、山東電力中心醫(yī)院、山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所、山東施爾明眼科醫(yī)院、中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、濟(jì)南市傳染病醫(yī)院、省立醫(yī)院西院、山東省皮膚病醫(yī)院、山東省腫瘤醫(yī)院、武警山東省總隊(duì)醫(yī)院、山東省警官總醫(yī)院、山東紅十字眼科醫(yī)院、山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院頸肩腰腿痛醫(yī)院、山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院(省腫瘤醫(yī)院東院)、濟(jì)南市第四人民醫(yī)院、濟(jì)南愛爾眼科醫(yī)院有限公司、濟(jì)南市第二人民醫(yī)院、山東省眼科醫(yī)院、山東內(nèi)分泌與代謝病醫(yī)院、濟(jì)南市明水眼科醫(yī)院、濟(jì)南市婦幼保健院、濟(jì)南市兒童醫(yī)院、青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、四零一醫(yī)院、青島市市立醫(yī)院、青島阜外心血管病醫(yī)院、青島市第八人民醫(yī)院、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院（青島）、淄博市中醫(yī)醫(yī)院、淄博市第四人民醫(yī)院、解放軍第148醫(yī)院、淄博市第一醫(yī)院、淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、淄博化建醫(yī)院、淄博寶華中醫(yī)醫(yī)院、淄博萬杰腫瘤醫(yī)院、淄博昌國醫(yī)院、桓臺縣人民醫(yī)院、桓臺縣中醫(yī)院、桓臺縣婦幼保健院、淄博圣潔醫(yī)院、桓臺縣骨傷醫(yī)院、棗莊市立醫(yī)院、棗莊市精神衛(wèi)生中心（棗莊市立第二醫(yī)院）、棗莊市婦幼保健院、棗莊礦業(yè)集團(tuán)棗莊醫(yī)院、棗莊市中醫(yī)院、棗莊礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院、棗莊市薛城區(qū)人民醫(yī)院、滕州市中醫(yī)醫(yī)院、滕州市中心人民醫(yī)院、滕州傷骨醫(yī)院、勝利油田中心醫(yī)院、東營市人民醫(yī)院、東營市第二人民醫(yī)院、煙臺毓璜頂醫(yī)院、煙臺市煙臺山醫(yī)院、煙臺市中醫(yī)醫(yī)院、中國人民解放軍第107醫(yī)院、煙臺芝罘醫(yī)院、煙臺市牟平人民醫(yī)院、煙臺市牟平區(qū)中醫(yī)院、煙臺海港醫(yī)院、濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、濟(jì)寧市中醫(yī)院、濟(jì)寧市精神病防治院、濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院、金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院、微山縣人民醫(yī)院、泰安市中心醫(yī)院、中國人民解放軍第八十八醫(yī)院、泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、泰安市中醫(yī)醫(yī)院、泰安市第一人民醫(yī)院、山東省泰山醫(yī)院、泰安市中醫(yī)二院、山東泰安煤礦醫(yī)院、泰安市腫瘤防治院、山東省文登整骨醫(yī)院、日照中德骨科醫(yī)院、日照市東港區(qū)人民醫(yī)院、日照市人民醫(yī)院、日照市中醫(yī)醫(yī)院、日照市嵐山區(qū)人民醫(yī)院、北京路醫(yī)院、日照市莒縣中醫(yī)醫(yī)院、五蓮縣人民醫(yī)院、萊蕪市人民醫(yī)院、萊蕪市中醫(yī)醫(yī)院、萊鋼集團(tuán)有限公司醫(yī)院、新礦集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院、萊蕪市房干康復(fù)醫(yī)院、臨沂市人民醫(yī)院、臨沂市蘭山區(qū)人民醫(yī)院、德州市第二人民醫(yī)院、德州市中醫(yī)院（2）、德州市市立醫(yī)院、中國水利水電第十三工程局醫(yī)院、德州市中醫(yī)院（1）、聊城市人民醫(yī)院、聊城市中醫(yī)院、聊城市第三人民醫(yī)院、聊城市第四人民醫(yī)院、聊城市第二人民醫(yī)院、濱州市人民醫(yī)院、濱州市中心醫(yī)院、濱州滬濱眼科醫(yī)院、濱州市利世醫(yī)院、濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、濱城濟(jì)濱醫(yī)院、濱州萬壽堂醫(yī)院、濱州通康醫(yī)院、菏澤市中醫(yī)醫(yī)院、菏澤開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院、菏澤市牡丹人民醫(yī)院、菏澤市立醫(yī)院、
參加我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險符合轉(zhuǎn)診及異地安置、出差休假等原因急診在異地聯(lián)網(wǎng)住院的參保人員，只要持本人身份證、社?？?、市社保局審批的《濰坊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)院審批表》、《山東省異地住院備案表》到醫(yī)院辦理登記備案手續(xù)，其住院費(fèi)用就可實(shí)行聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算。
二十一、參保人員因轉(zhuǎn)診、異地安置、出差休假等原因急診在山東省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)住院報銷比例是多少？
1、轉(zhuǎn)診住院費(fèi)用結(jié)算。住院起付標(biāo)準(zhǔn)：一個醫(yī)療年度內(nèi)首次住院為700元，第二次以后為300元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上至統(tǒng)籌基金最高支付限額之間符合基本醫(yī)療規(guī)定的費(fèi)用，職工個人負(fù)擔(dān)25%，統(tǒng)籌基金支付75%；退休人員個人負(fù)擔(dān)20%，統(tǒng)籌基金支付80%。統(tǒng)籌基金最高支付限額以上由大額醫(yī)療補(bǔ)助金支付的費(fèi)用，參保人員個人負(fù)擔(dān)13%，大額醫(yī)療補(bǔ)助金支付87%。出差、休假等原因發(fā)生急診住院的，住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算執(zhí)行轉(zhuǎn)診政策。
2、異地安置人員住院費(fèi)用結(jié)算。一個醫(yī)療年度內(nèi)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)：首次住院為500元，第二次以后為200元；二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)：首次住院為400元，第二次以后為150元。三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)至統(tǒng)籌基金最高支付限額之間的費(fèi)用，職工個人負(fù)擔(dān)18%，統(tǒng)籌基金支付82%；退休人員個人負(fù)擔(dān)13%，統(tǒng)籌基金支付87%。二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)至統(tǒng)籌基金最高支付限額之間的費(fèi)用，職工個人負(fù)擔(dān)15%，統(tǒng)籌基金支付85%；退休人員個人負(fù)擔(dān)10%，統(tǒng)籌基金支付90%。統(tǒng)籌基金最高支付限額以上由大額醫(yī)療補(bǔ)助金支付的費(fèi)用，參保人員個人負(fù)擔(dān)8%，大額醫(yī)療補(bǔ)助金支付92%。
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醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
起付標(biāo)準(zhǔn) |
基本醫(yī)療報銷比例 |
大額保險報銷 |
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第一次 |
第二次及以后 |
在職 |
退休 |
在職 |
退休 |
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轉(zhuǎn)院 |
700 |
300 |
75% |
80% |
87% |
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3級異地居住 |
500 |
200 |
82% |
87% |
92% |
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2級以下異地居住 |
400 |
150 |
85% |
90% |
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二十二、參保人員因轉(zhuǎn)診、異地安置、出差休假等原因急診在山東省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院如何辦理聯(lián)網(wǎng)手續(xù)？
轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員應(yīng)持本地轉(zhuǎn)診醫(yī)院出具的《濰坊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)院審批表》到市社保局辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，并領(lǐng)取《山東省異地住院備案表》。持本人身份證、社?？?、《山東省異地住院備案表》到定點(diǎn)醫(yī)院辦理住院手續(xù)，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院經(jīng)辦人員核對無誤后辦理聯(lián)網(wǎng)住院手續(xù)。參保人員出院結(jié)算時，只需繳納個人按照政策應(yīng)該負(fù)擔(dān)部分，其余需要由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，由市社保局與定點(diǎn)醫(yī)院定期結(jié)算。
異地安置人員需住院的，應(yīng)由參保單位（也可由參保人或其親屬）通過電話、傳真等方式告知市社保局（0536-3505768），市社保局將其個人信息上傳省醫(yī)保異地就醫(yī)平臺系統(tǒng)。持本人身份證、社?？?、到定點(diǎn)醫(yī)院辦理住院手續(xù)（異地安置人員無需提供《山東省異地住院備案表》），經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院經(jīng)辦人員核對無誤后辦理聯(lián)網(wǎng)住院手續(xù)。參保人員出院結(jié)算時，只需繳納個人按照政策應(yīng)該負(fù)擔(dān)部分，其余需要由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，由市社保局與定點(diǎn)醫(yī)院定期結(jié)算。
參保人員因出差、休假等原因發(fā)生急診住院的，應(yīng)通過參保單位（或其親屬）攜帶醫(yī)院入院記錄（蓋醫(yī)院公章）、單位出具的情況說明（蓋單位公章）、住宿費(fèi)發(fā)票復(fù)印件或會議組織方邀請函、考勤表復(fù)印件（蓋單位公章）、住宿費(fèi)發(fā)票復(fù)印件或旅行社合同復(fù)印件等到市社保局辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，并領(lǐng)取《山東省異地住院備案表》。持本人身份證、社?？āⅰ渡綎|省異地住院備案表》到定點(diǎn)醫(yī)院辦理住院手續(xù)，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院經(jīng)辦人員核對無誤后辦理聯(lián)網(wǎng)住院手續(xù)。參保人員出院結(jié)算時，只需繳納個人按照政策應(yīng)該負(fù)擔(dān)部分，其余需要由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，由市社保局與定點(diǎn)醫(yī)院定期結(jié)算。住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按轉(zhuǎn)診政策執(zhí)行。
二十三、參保職工出差、探親期間因急癥在異地非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院的費(fèi)用如何支付？
參保職工出差、探親期間因急癥異地住院治療的（必須附有急診證明和相關(guān)病歷），須在就診兩日內(nèi)以電話或其他方式報市社會保險事業(yè)管理局備案（電話：0536-3889955）。醫(yī)療終結(jié)后，持住院醫(yī)療費(fèi)收據(jù)原件、住院病歷復(fù)印件、住院費(fèi)用明細(xì)單、社?？ǖ炔牧系降角嘀菔姓?wù)服務(wù)中心社保局醫(yī)保窗口報銷。發(fā)生的住院費(fèi)用，個人需先自負(fù)20%，再按上述規(guī)定中三級醫(yī)院比例報銷。非急診或未備案的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。
二十四、哪些情況不屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍？
（一）因工（公）負(fù)傷、職業(yè)病、女職工生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（二）參保人員出國或者赴香港、澳門、臺灣地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（三）因交通事故及醫(yī)療事故、藥事事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（四）因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘、有責(zé)任人的意外傷害等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（五）國家、省規(guī)定不屬于基本醫(yī)療保險范圍的其他醫(yī)療費(fèi)用。
二十五、基本醫(yī)療保險的三個目錄是什么？
（一）、《藥品目錄》：納入《藥品目錄》的藥品，是臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便，市場能夠保證供應(yīng)的藥品?！端幤纺夸洝贩譃?ldquo;甲類目錄”和“乙類目錄”，使用“甲類目錄”的藥品所發(fā)生的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付，使用“乙類目錄”的藥品發(fā)生的費(fèi)用，先由參保人員自付一定比例，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。
（二）、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》：醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的參保人員在接受診斷、治療和護(hù)理過程中的生活服務(wù)設(shè)施。設(shè)施費(fèi)用主要包括住院床位費(fèi)及門（急）診留觀床位費(fèi)，基本醫(yī)療保險基金不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用主要包括：
（1）就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；
（2）空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)；
（3）陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)；
（4）膳食費(fèi)；
（5）文娛活動費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。
（三）、《診療項(xiàng)目目錄》：診療項(xiàng)目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目：
（1）臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目；
（2）由物價部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目；
（3）由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。人力資源和社會保障部會同有關(guān)部門負(fù)責(zé)組織制定國家基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目范圍，采用排除法分別規(guī)定基本醫(yī)療保險不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍和基本醫(yī)療保險支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍?；踞t(yī)療保險不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，主要是一些非臨床治療必需、效果不確定的診療項(xiàng)目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項(xiàng)目?；踞t(yī)療保險支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費(fèi)用昂貴的診療項(xiàng)目。
二十六、基本醫(yī)療保險不予支付、部分支付的診療項(xiàng)目范圍是什么？
1、基本醫(yī)療保險不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍：
服務(wù)項(xiàng)目類：掛號費(fèi)、院外會診費(fèi)、會診醫(yī)務(wù)人員的差旅費(fèi)、病歷工本費(fèi)；出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費(fèi)、自請?zhí)貏e護(hù)士費(fèi)、特約上門服務(wù)費(fèi)、請專家診治費(fèi)等特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。
非疾病類治療項(xiàng)目：各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)及生理缺陷的檢查治療的醫(yī)藥費(fèi)用以及個人使用矯形、健美器具的費(fèi)用；各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目的一切費(fèi)用；各種健康體檢；預(yù)防、保健項(xiàng)目；各種非治療性咨詢、鑒定費(fèi)用。
診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目；眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具；各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；本省物價部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。
治療項(xiàng)目類：各類器官或組織移植的器官源或組織源；除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；近視眼矯形術(shù)、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法；戒煙、戒毒治療，各種教學(xué)科研和臨床驗(yàn)證的一切費(fèi)用。
其他：各種不育（孕）癥、性功能障礙的檢查、治療費(fèi)用，避孕藥器及用具費(fèi)用；不屬于《山東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。
2、基本醫(yī)療保險基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍
診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：應(yīng)用X-射線計算機(jī)體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（y-刀、x-刀）（限中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療）、心臟及血管造影X線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（MRI），單光子發(fā)射電子計算機(jī)掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目；體外震波碎石與高壓氧治療；心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、人工喉、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料；省物價部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)超過100元以上的一次性醫(yī)用材料。
治療項(xiàng)目類：血液透析、腹膜透析；腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植；心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法、微波刀治療、快中子治療項(xiàng)目。
參保職工安裝因質(zhì)量價格差異較大、患者選擇性較強(qiáng)的人工器官、體內(nèi)置放材料時，現(xiàn)行政策規(guī)定部分體內(nèi)植入材料實(shí)行最高限額結(jié)算，超過最高限額部分先由個人自負(fù)，并負(fù)擔(dān)最高限額的6%后，其余再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。參保職工安裝無最高限額的體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料時，國產(chǎn)型的個人先自負(fù)6%，進(jìn)口型的個人先自負(fù)20%后再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。參保職工發(fā)生除安裝體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料外的屬于基本醫(yī)療保險基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目時，個人先行自負(fù)6%后，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。
二十七、職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)院有哪些？如何與醫(yī)院簽約？具體報銷比例是多少？
目前普通門診定點(diǎn)醫(yī)院均為一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，已經(jīng)簽署服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)院為：青州市立醫(yī)院、青州市黃樓衛(wèi)生院、青州市黃樓衛(wèi)生院分院、青州市何官衛(wèi)生院、青州市何官中心衛(wèi)生院分院、青州市彌河中心衛(wèi)生院、青州市廟子中心衛(wèi)生院、青州市東夏中心衛(wèi)生院、青州市譚訪中心衛(wèi)生院、青州市譚訪中心衛(wèi)生院分院、青州市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)衛(wèi)生院、青州市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)衛(wèi)生院分院、青州市王府衛(wèi)生院、青州市高柳中心衛(wèi)生院、青州經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)醫(yī)院、青州市建設(shè)職工醫(yī)院、青州廣通職工醫(yī)院、山東省益都衛(wèi)生學(xué)校附屬醫(yī)院、青州市南山醫(yī)院、青州惠康醫(yī)院、青州市王府街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、青州市云門山衛(wèi)生院、青州市市直機(jī)關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、青州東圣水醫(yī)院。
參加職工醫(yī)保的人員可從上述醫(yī)院中選擇一家與其簽訂服務(wù)協(xié)議，簽約時間為每年1月1日至3月31日，服務(wù)協(xié)議的有效期限為一個醫(yī)療年度，協(xié)議期滿后需變更簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)在簽約時間內(nèi)到新選定普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理變更簽約手續(xù)，原服務(wù)協(xié)議自動終止，新服務(wù)協(xié)議自當(dāng)年4月1日起生效。協(xié)議期滿后未變更簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，視為續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。
凡符合職工普通門診統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，單次門診醫(yī)療費(fèi)用超20元以上的部分，由職工普通門診統(tǒng)籌基金支付50%。在一個醫(yī)療年度內(nèi)，職工普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為500元。普通門診醫(yī)療費(fèi)在簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行即時結(jié)算，由于參保單位繳費(fèi)不及時造成暫緩結(jié)算的，等單位正常補(bǔ)繳費(fèi)用后，由簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)為職工報銷暫緩部分的醫(yī)療費(fèi)用。
二十八、異地居住人員如何申報普通門診定點(diǎn)醫(yī)院？發(fā)生的門診費(fèi)用如何報銷？
異地居住人員在所選取的異地定點(diǎn)醫(yī)院中，應(yīng)有一家一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為其普通門診定點(diǎn)醫(yī)院，且該醫(yī)院為當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院。原來申請的異地定點(diǎn)醫(yī)院中沒有一級或者社區(qū)醫(yī)院的，單位應(yīng)通知異地居住人員在每年3月前，變更（或重新申請）一家一級或者社區(qū)醫(yī)院作為普通門診定點(diǎn)醫(yī)院。凡未選取的不享受職工普通門診統(tǒng)籌待遇。異地居住人員住院和普通門診定點(diǎn)醫(yī)院不超過3家。
異地居住人員在普通門診定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的符合普通門診統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定進(jìn)行審核報銷。由單位集中匯總后，統(tǒng)一將相關(guān)材料報參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。報銷需要的材料包括：門診病歷、處方、相關(guān)檢查化驗(yàn)單、報告單、費(fèi)用明細(xì)清單、收費(fèi)單據(jù)原件（手寫單據(jù)不予報銷）、社?？ǎɑ蚬ど蹄y行卡）。
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